Геморрагический спинальный инсульт и сосудистые мальформации спинного мозга

Определение

Гематомиелия (греч, haima, haimat[os] кровь + myelos мозг) — кровоизлияние в спинной мозг.

Классификация

В МКБ-10 сосудистые заболевания спинного мозга кодируются в подрубрике G95.1 «Сосудистые миелопатии».

Геморрагические спинальные ОНМК могут протекать в виде следующих вариантов: гематомиелия (кровоизлияние в вещество спинного мозга), эпидуральной гематомы, субдуральной гематомы, субарахноидального кровоизлияния.

В настоящее время выделяют следующие типы сосудистых мальформаций спинного мозга: дуральные артериовенозные фистулы, или шунты (тип I), гломусные внутримозговые артериовенозные мальформации (тип II), ювенильные или комбинированные (тип III) и интрадуральные перимедуллярные артериовенозные фистулы(тип IV).

Патогенез

Наиболее частой причиной геморрагических спинальных НМК являются травма позвоночника и аномалии сосудистой системы спинного мозга (артериовенозные аневризмы и др.) Реже гематомиелия развивается при геморрагическом диатезе, инфекционных васкулитах и др. Очаг кровоизлияния обычно располагается в сером веществе одного или ряда смежных сегментов.

Клинические проявления

Выделяются следующие клинические формы нарушения спинального кровообращения по геморрагическому типу.

  1. Гематомиелия (синдром Броун-Секара, сирингомиелический синдром Минора, переднероговой синдром).
  2. Гематоррахис, чаще возникающий при разрыве артериовенозной аневризмы, травмах позвоночника. Наблюдается сильный болевой корешковый синдром с иррадиацией во всех направлениях, возникающий внезапно; нередки кинжальные опоясывающие боли по ходу позвоночника, головная боль, тошнота, рвота, легкая оглушенность, заторможенность. Определяется симптом Кернига, нередко в сочетании с болевым симптомом Ласега; ригидность шейных мышц при этом отступает на второй план. Очаговые спинальные симптомы могут появиться в любые сроки кровоизлияния и проявляются признаками компрессии спинного мозга различной степени выраженности.
  3. Эпидуральная гематома (чаще разрыв сосудистой спинальной мальформации), характеризующаяся резкой локальной болью в позвоночнике, присоединением корешковых болей, медленно нарастающими симптомами компрессии спинного мозга.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: МРТ, МРА, КТ, КТ-ангиография

Т2 (а) и Т1 (в) сагиттальные изображения демонстрируют недавнее кровоизлияние в области конуса спинного мозга на уровне Th12-L1 сегментов.

Эпидуральная гематома

КТ-семиотика: структура гематомы зависит от ее давности. Острые экстрадуральные гематомы имеют однородную гиперденсивную структуру с показателями плотности 60-70 ед. Хаунсфилда. Через 7-10 дней в гематоме образуется сгусток крови, вокруг которого остается гиперденсивная сыворотка крови, лишенная эритроцитов. Хронические экстрадуральные гематомы встречаются редко, имеют низкую плотность за счет разрушения эритроцитов и частичного всасывания продуктов их распада.

МР-семиотика: Сигнальные характеристики варьируют в зависимости от стадии трансформации крови:

Т1-ВИ: изоинтенсивный МР-сигнал в острейшей и острой стадиях, гиперинтенсивный в подострой стадии

Т2-ВИ: гиперинтенсивный в острейшей стадии, гипоинтенсивный в острую и раннюю подострую стадии, гиперинтенсивный в позднюю подострую и хронические стадии с появлением гипоинтенсивного ободка гемосидерина.

Т2* GRE: гиперинтенсивный с наличием гипоинтенсивных включений гемосидерина

Т1+контраст: очаговое усиление в острую стадию может быть признаком экстравазации крови, периферическое усиление вследствие локальной гиперемии твердой мозговой оболочки. Линейное усиление при наличии эпидуральных перемычек и сосудов.

На сагиттальных Т1-томограммах (а) визуализируется 2 эпидуральных гематомы (стрелки), сдавливающие дистальные отделы спинного мозга и терминальную нить. На Т2 (б) гематома имеет гетерогенный изо-гипоинтенсивный МР-сигнал.