Гидронефроз

Определение

Гидронефроз – полиэтиологическое заболевание почки, которое характеризуется стойким расширением чашечно-лоханочного комплекса, влекущим за собой развитие гемодинамических, атрофических, дегенеративных, склеротических изменений и прогрессирующее ухудшение всех основных функций почки.

В подавляющем большинстве случаев процесс односторонний. Гидронефроз может быть открытым, закрытым или интермиттирующим.

Стадии гидронефроза

Показатели

Стадии

первая

вторая

третья

Размеры почки

В пределах нормы, а если увеличены, то в минимальной степени (не более чем на 20%)

Увеличены на 20-50%

Увеличены в 1,5 -2 раза и более

Толщина паренхимы

Может быть уменьшена (особенное при внутрипочечной лоханке), но не более чем до 15 мм

Уменьшена до 10 мм

Менее 10 мм

Степень дилатации ЧЛК

При внепочечном расположении лоханки расширена только она, при внутрипочечном – могут быть умеренно дилатированы и чашки

Значительно расширены и лоханка, и чашки

Резкая дилатация с потерей структурности и трансформацией в единую крупную полость

Продолжительность контрастирования ЧЛК

Может увеличиваться, но не более чем до 3 ч

Увеличена до 5 ч

Более 5 ч

Выраженность функциональных нарушений почки (по данным лабораторных и радионуклидных исследований)

Может быть снижена, но не более чем на 20%

Снижена на 20-50%

Снижена более чем на 50%

Эпидемиология

Гидронефроз является одним из наиболее частых заболеваний в детской урологической практике. У взрослых он чаще встречается в возрасте 20-40 лет, у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин.

Этиология и патогенез

Причинами развития гидронефроза наиболее часто являются аномалии почек и мочеточников, нефролитиаз, воспалительные заболевания почек, нефроптоз.

Механические причины развития гидронефроза [1]

Схемы вариантов причин развития гидронефроза: а – нормальная почка, б – перегиб мочеточника через добавочную почечную артерию, в – камень в лоханочно-мочеточниковом сегменте, г – фиксированный перегиб мочеточника спайками, д – стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента

У больных с аномалиями почек гидронефроз чаще всего развивается при наличии добавочных нижнеполярных сосудов, в дистопированной и подковообразной почках. Добавочные сосуды, идущие к нижнему полюсу почки, пересекают мочеточник в месте выхода его из лоханки. Они могут быть представлены только артерий, или только веной, либо обоими сосудами. Давление этих аберрантных сосудов на мочеточник вначале само вызывает нарушение пассажа мочи в данном сегмента. Затем в результате воспалительной реакции вокруг сосуда и мочеточника образуются периваскулярные и периуретральные склеротические сращения, создающие фиксированные перегибы или сдавливающие лоханочно-мочеточниковый сегмент. Возможно и истинное рубцовое сужение просвета этого отдела мочевого тракта. При дистопии почки задержку мочи вызывает нарушение нормального взаимоотношения отдельных частей мочевой системы (почкой, лоханкой, мочеточником), а также сдавление мочеточника многочисленными добавочными сосудами. В подковообразной почке развитию гидронефроза способствует перегиб мочеточника через перешеек почки и сдавление его добавочными сосудами.

Конкретными видами аномалий мочеточников, вызывающими развитие гидронефроза, являются высокое отхождение мочеточника от лоханки, его ретрокавальное расположение, изменения стенки и просвета лоханочно-мочеточникового сегмента (стриктуры, мембраны, клапаны, шпоры, гипертрофия мышечного слоя).

При нефролитиазе развитие гидронефроза происходит следующим образом. Пиелонефрит, осложняющий нефролитиаз, обычно сопровождается распространением воспалительного процесса на клетчатку почечного синуса с последующим ее склерозированием, что и вызывает сдавление лоханочно-мочеточникового сегмента. Камни, непосредственно находящиеся в лоханочно-мочеточниковом сегменте, кроме того, чисто механически обтурируют просвет мочеточника. Гидронефрозы, формирующиеся такими путями, в любом варианте называются калькулезными. При этом совершенно необязательно наличие камня в данный момент. Гидронефроз может быть следствием ранее существовавшего нефролитиаза, оставившего после себя воспалительно-склеротические изменения. Если же последовательность обратная, то есть образование камня при уже сформировавшемся гидронефрозе, его следует называть не калькулезным, а осложненным нефролитиазом.

При воспалительных заболеваниях почек механизм развития гидронефроза такой же, как и при нефролитиазе.

Нефроптоз ранее считался одной из частых причин развития гидронефроза. В настоящее время установлено, что роль нефроптоза в этом процессе преувеличена. Сам по себе нефроптоз не приводит к гидронефрозу. Однако опущение и постоянная миграция почки ведут к пропитыванию мочой околопочечной и забрюшинной клетчатки, вызывая в ней воспалительный и склеротический процессы в виде педункулита, перипельвита, периуретрита, паранефрита. Эти изменения усугубляют уростаз и в конце концов могут привести к формированию гидронефроза.

Развитие гидронефроза представляет собой сложный процесс. Пусковым механизмом его является затруднение оттока мочи из чашечно-лоханочного комплекса, неизбежно сопровождающееся повышением давления в нем, что, в свою очередь, приводит к его дилатации. Такой увеличенный в объеме и напряженный чашечно-лоханочный комплекс оказывает значительное механическое воздействие на все анатомические структуры почки, следствием чего являются нарушение крово-и лимфотока, возникновение пиело-ренальных рефлюксов, развитие воспалительный, дистрофических, атрофических, склеротических процессов. Однако клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция (хотя бы на минимальных уровнях) сохраняются длительное время даже при резко выраженных структурных изменениях почки. Внутрипочечные лоханки, даже умеренно расширенные, могут вызывать значительные изменений паренхимы почки. При внепочечных лоханках, наоборот, даже в случаях их резкого расширения, почечная паренхима страдает в меньшей степени. Если причина затруднения оттока мочи из чашечно-лоханочного комплекса не устраняется, то гидронефроз неуклонно прогрессирует. В конечном итоге паренхима почки может оказаться практически полностью замещенной склеротической тканью и представлять собой лишь тонкий ободок вокруг гидронефротического мешка. Как мочевой орган такая анатомическая структура не функционирует. Прогрессирование гидронефроза в одних случаях протекает медленно, в других – довольно быстро, в третьих – скачкообразно.

Расширение полостей обеих почек не всегда бывает проявлением двустороннего гидронефротического процесса, так как изменений, происходящие в гидронефротической почке, стимулируют гипертрофию и гиперфункцию контрлатеральной «здоровой» почки.

Клиника

Клиническая картина гидронефроза нередко носит скрытый, малосимптомный характер. В ней нет четко очерченного симптомокомплекса, характерного только для этого заболевания. Наиболее частыми симптомами являются тупые постоянные боли в поясничной области, гематурия, пальпируемая «опухоль». Калькулезный гидронефроз нередко проявляется клиникой почечной колики. Характерным симптомом гидронефроза может быть внезапное уменьшение или даже исчезновение прощупываемой ранее «опухоли», сопровождающееся полиурией, что типично для интермиттирующего гидронефроза. При двустороннем гидронефротическом процессе возможны симптомы хронической почечной недостаточности: жажда, головная боль, слабость, тошнота, рвота, анемия. При гидронефрозе нередко развиваются разнообразные осложнения, наиболее часто – присоединение инфекции, что ведет в переходу асептического гидронефроза в инфицированный. Хронический пиелонефрит осложняет гидронефроз у 60-8-% больных, вазоренальная гипертензия – у 30-40%, вторичный нефролитиаз – у 10-30%. Возможны разрывы гидронефротического мешка при травме.

МР-диагностика

МРТ выполняется пациентам с установленным диагнозом гидронефроза для выявления или исключения экстра- или периуретральной причины обструкции. Гидрокаликс развивается как результат внутрипочечной сегментарной обструкции.

При обнаружении клинических симптомов мочеточниково-почечной обструкции выполняется нативная МРТ. Если заподозрено, что причиной обструкции не является уролитиаз, то в дополнение к преконтрастному исследованию проводится МР-исследование с контрастным усилением. Изображение получают в нефрографичкскую фазу для сбора информации о состоянии почечной паренхимы и в экскреторную фазу от 10 мин до нескольких часов после инъекции контрастного препарата, в зависимости от степени обструкции и функциональных нарушений. Постконтрастные Т1-ВИ в корональной плоскости или корональные MIP-реконструкции тонким блоком, полученные в экскреторную фазу, наилучшим образом подходят для визуализации чашечно-лоханочных комплексов и мочеточников.

Полости чашей и лоханки при гидронефрозе расширены. Четкий и резкий контур чашечно-лоханочного комплекса и мочеточника наиболее важный критерий при дифференцировании гидронефроза от опухоли почечной лоханки или пионефроза. Выявление утолщения стенки указывает на воспалительные или опухолевые процессы.

На преконтрастных срезах выступающая часть почечной лоханки при начальной стадии обструкции практически неотличима от ампулярного типа нерасширенного чашечно-лоханочного комплекса. На постконтрастных изображениях слоистое заполнение контрастным веществом почечной лоханки, как правило, указывает на ее обструкцию. Дальнейшее прогрессирование обструкции вызывает расширение больших и малых чашечек. Поздние стадии характеризуются папиллярной атрофией и истончением почечных пирамид из-за высокого внутрипросветного давления в чашках. В запущенных стадиях почка определяется в виде гидронефротического мешка с тонким слоем паренхимы вокруг. При контрастировании в этих случаях выявляется задержка накопления в чашечно-лоханочные комплексы, что говорит о нарушении почечной функции.