Острый пиелонефрит

Классификация

Выделяют:

▪ первичный острый пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей);

▪ вторичный острый пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

▪ аномалии развития почек и мочевыводящих путей;

▪ мочекаменная болезнь;

▪ стриктуры мочеточника различной этиологии;

▪ болезнь Ормонда;

▪ пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;

▪ аденома и склероз простаты;

▪ склероз шейки мочевого пузыря;

▪ нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа);

▪ опухоли мочевыводящих путей.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним. Выделяют стадии острого пиелонефрита:

▪ серозное воспаление;

▪ гнойное воспаление:

▪ апостематозный пиелонефрит;

▪ карбункул почки;

▪ абсцесс почки.

Патогенез

Чаще пиелонефрит бывает восходящим, т. е. развивается в результате восходящего ретроградного распространения бактерий из воспаленного мочевого пузыря по мочеточнику в лоханку и почечную паренхиму. Для возникновения восходящего пиелонефрита не обязателен пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, хотя обусловленный циститом отек тканей может приводить к изменениям в зоне пузырно-мочеточникового соединения и нарушению его клапанной функции.

Восходящему инфицированию способствуют специальные адгезивные отростки – пили у бактерий и нарушение уродинамики верхних мочевых путей, в частности, при обструкции, беременности или под воздействием эндотоксинов грамотрицательных бактерий.

Значительно реже бывает распространение инфекции гематогенным путем. Так, почка может быть вторично инфицирована золотистым стафилококком (Staph. aureus) из очага в полости рта или грибом кандида (Candida albicans) при фунгемии. Согласно экспериментальным данным, пиелонефрит при этом развивается более активно в случаях обструкции верхних мочевых путей.

Лимфатическим путем патогенные микроорганизмы попадают в почку чрезвычайно редко. Это наблюдается, например, при тяжелой кишечной инфекции или ретроперитонеальном абсцессе.

Эпидемиология

Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 100 больных на 100 тыс. человек.

Визуализация

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ

Клинические проявления

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: Для острого пиелонефрита характерна триада клинических признаков: боль в поясничной области; лихорадка; изменения анализа мочи. Кроме того, возможны неспецифические жалобы: на общую слабость; головную боль; жажду; тошноту; рвоту; вздутие живота и т.д. Дизурия — учащённое болезненное мочеиспускание различной степени выраженности, особенно если течению острого пиелонефрита сопутствует цистит. При развёрнутой клинической картине острого пиелонефрита отмечают: повышение температуры тела (иногда с ознобом); болезненность при пальпации в области почки; положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны. Выраженность симптомов может варьировать от несильной боли в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой болезненности при пальпации области почки (при гнойном пиелонефрите).

Лучевая диагностика

Рентгенография: Обзорная урография помогает диагностировать калькулёзный характер острого пиелонефрита. По данным экскреторной урографии определяют состояние почек и мочевыводящих путей, а также состояние пассажа мочи.

Острый бактериальный пиелонефрит левой почки. Определяется увеличение размеров левой почки, нечеткость контуров мочевыводящей системы почки

УЗИ позволяет диагностировать отёк паренхимы и гнойные очаги в почке, а допплерография — степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания

Область повышенной эхогенности в области верхнего полюса правой почки

УЗ-допплерография демонстрирует уменьшения кровотока через вовлеченную область

КТ – чувствительная методика для оценки состояния и особенностей строения мочевыводящих путей, уродинамики, определения наличия конкрементов, газа.

Основными показаниями для использования МСКТ являются: 1)подозрение на гнойные формы острого пиелонефрита;

2)подозрение на обструктивный острый пиелонефрит;

3)острый пиелонефрит, развившийся на фоне врожденных аномалий, относящихся к изменениям формы, расположения, структуры почек.

КТ в нефрографической фазе демонстрирует двустороннее увеличение почек с гетерогенным контрастным усилением

КТ с контрастным усилением демонстрирует нерезко выраженное линейное усиление паренхимы среднего сегмента правой почки («полосатая нефрограмма»)

МР-семиотика

МР-признаки заболевания неспецифичны. Диагностическая значимость МРТ возрастает в случаях осложненного течения.

При остром пиелонефрите на преконтрастных МР-томограммах часто определяется отсутствие кортико-медуллярной дифференцировки и диффузное увеличение почки из-за отека.

Т1-ВИ: гипоинтенсивные участки по сравнению с нормальной паренхимой почек

Т2-ВИ: повышение МР-сигнала

                                               а)                                                                                                        б)

Женщина, 70 лет; страдает сахарным диабетом. Боли в поясничной области, лихорадка. На представленных Т1 постконтрастных изображениях в корональной (А) и сагиттальной (б) плоскостях визуализируется клиновидной формы участок пониженного контрастирования в верхнем полюсе правой почке.

Т1 с контрастным усилением: линейные или клиновидные участки пониженного накопления контрастного вещества

DWI: ограничение диффузии, более выраженное при осложненном течении и абсцедировании

Истинное ограничение диффузии - гиперинтенсивный очаг в режиме DWI, гипоинтенсивный на ИКД-карте

ОФЭКТ с Тс-99м: зоны пониженного накопления препарата

Дифференциальный диагноз

  • Очаговый или диффузный нефрит
  • Ксантогранулематозный пиелонефрит
  • Острая нефропатия
  • Функциональная гипернефрома
  • Плазмоцитома почки
  • Лимфома

Список использованной литературы и источников

  1. Аляев Ю.Г., Синицын В.Е., Григорьев Н.А. Магнитно- резонансная томография в урологии – М.: Практическая медицина, 2005. – 272 с.: илл.
  2. Магнитно-резонансная томография (руководство для врачей)/ Под ред. Проф.Г.Е. Труфанова и к.м.н. В.А.Фокина. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007. – 688 с.
  3. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 496 с.
  4. https://radiopaedia.org/articles/acute-pyelonephritis-1 Обращение к источнику 16.02.2018
  5. http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.281075171 Обращение к источнику 16.02.2018
  6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4241493/ Обращение к источнику 16.02.2018