Эхинококковые кисты печени

Определение

Эхинококкоз печени - паразитарная патология, которая вызвана ленточным червем Echinococcus granulosus. Встречается в 50-80 % всех наблюдений эхинококкоза в организме человека. Эхинококковая киста печени локализуется преимущественно в правой доле печени, что связано с большей развитостью в ней ветвей воротной вены. Она может быть одиночной или множественной. С одинаковой частотой эхинококковая киста располагается в поверхностных слоях или в толще паренхимы печени. По мере увеличения эхинококкового пузыря в размерах сдавливается окружающая кисту паренхима печени. Развивается атрофия печеночных долек, разрастается соединительная и грануляционная ткань. Происходит застой в желчных капиллярах, кровеносных сосудах. Личинка может существовать в организме человека более 5 лет. В отличие от других гельминтов, для того чтобы образовалась киста печени, которая может вызвать тяжелейшие осложнения, вплоть до летального исхода, достаточно одной личинки.

Встречаемость эхинококкоза в разных странах мира существенно различается. Болезнь в основном наблюдается в регионах, где активно занимаются сельскохозяйственной деятельностью. Эхинококк паразитирует в человеческом организме исключительно в виде личинки, поражая не только печень, но и другие органы, такие как мозг и легкие.

Эхинококкозом печени можно заразиться тремя путями. До внедрения в организм человека жизненный цикл эхинококка включает несколько стадий, которые следуют одна за другой. Заключительным хозяином среди домашних питомцев являются собаки и гораздо реже - кошки. Паразит обитает в кишечнике этих животных в виде зрелых червей. Их яйца с фекалиями переходят в водоемы, почву, на фрукты, овощи и так далее. В дальнейшем существует несколько вариантов попадания яиц в организм человека. Часть яиц проглатывается грызунами небольших размеров. В печени этих животных личинки эхинококка начинают созревать. После поедания грызунов дикими хищниками последние также заражаются паразитами. Поэтому при плохой термической обработке дичи охотники могут заболеть эхинококкозом печени.

Другая часть яиц эхинококка оказывается в пищеварительной системе животных сельскохозяйственного предназначения, таких как свиньи, крупный рогатый скот и др. Яйца проникают в организм млекопитающего вместе с кормом, травой или водой, поражая его органы. Поэтому употребление в пищу мяса без соответствующей обработки может стать причиной развития эхинококкоза печени.

Наиболее распространенным и актуальным для человека является третий путь попадания паразита в организм. Он отмечается при недостаточном соблюдении гигиенических правил, что особенно актуально для детей. Эхинококк может попасть в желудочно-кишечный тракт при употреблении немытых фруктов или игре с домашними животными, после которой не были тщательно вымыты руки.

В человеческом организме личинки изначально всасываются в кровь из кишечника и переходят в печень. В дальнейшем они способствуют возникновению эхинококкоза печени. Однако, многие паразиты не проходят из крови через печеночный барьер, распространяясь с кровотоком в другие органы.

Клинические проявления

Эхинококк печени малоподвижен. Следовательно, в отличие от других гельминтов, паразитирующих в печени, симптомы которых наблюдаются с первых дней после инвазии,  например, личинок аскариды и токсокары, эхинококкоз проходит бессимптомно длительное время. Бессимптомное протекание – первая стадия эхинококкоза. Её длительность зависит от массы факторов: иммунитета, кислотно-щелочного баланса крови, в частности, печени, возраста личинки и условий, в которых находилась она перед тем, как попасть в организм человека (чем моложе личинка и чем в худших условиях она находилась, тем длительнее инкубационный период). Инкубационный период может продолжаться от нескольких недель до нескольких лет, а иногда симптомы не проявляются более 10 лет. На данной стадии эхинококк внедряется в печеночную ткань и формирует защитную капсулу. Единственным проявлением заболевания может служить небольшой дискомфорт в правом подреберье после приема большого количества пищи.

Далее генетика гельминта начинает брать своё, личинка желает трансформироваться во взрослую особь. Она выходит из состояния цисты и начинает накапливать вокруг себя вещества, необходимые для трансформации. На этой стадии начинает образовываться киста, которая бывает двух видов: гидатидозная (кистозная) – пузырь с жидкостью; альвеолярная – уплотнение, по своей сути являющееся аденомой.

Альвеолярный эхинококкоз протекает дольше и порой продолжается 10 лет. При таком недуге у человека может не присутствовать никаких признаков, кроме пожелтения кожи.

Кистозная патология не отличается симптоматикой и не проявляет себя никак до тех пор, пока киста не вырастет до больших размеров. Несмотря на то что максимальный размер личинки – 4 см, гидатидозная киста иногда достигает объёма нескольких литров. Развитие кисты также зависит от многих факторов. Быстрее развивается гидатидозная, медленнее – альвеолярная.

У больных нарушается аппетит и постепенно уменьшается масса тела. При приеме лекарственных средств у зараженных людей может наблюдаться более частое развитие побочных реакций, что связано со снижением детоксикационной функции печени на фоне эхинококкоза. Специфичными симптомами, которые характерны для эхинококкоза печени, являются тошнота или рвота, тяжесть в области правого подреберья и диарея. Тошнота, как правило, развивается после употребления жирной, жаренной и острой пищи. Дискомфорт в правой половине живота беспокоит после еды или на фоне физической нагрузки. Больные эхинококкозом печени периодически отмечают диарею, которая связана с нарушением переваривания жирных кислот в кишечнике вследствие угнетения выработки желчи гепатоцитами. Эхинококк не перемещается внутри печени. Следовательно, отсутствует один из общих основных симптомов гельминтоза – будто внутри организма что-то шевелится или ползает.

На третьем этапе развития эхинококкоз печени проявляется осложнениями, которые связаны с нарушением целостности эхинококковой кисты и распространением яиц паразита в другие органы. Как правило, при попадании паразита в кровь возникает аллергическая реакция, которая сопровождается спазмом бронхов и развитием дыхательной недостаточности. Кроме того, эхинококк может распространяться в костную ткань, мозг, легкие и другие органы, вызывая нарушение их функций.

Одним из самых частых осложнений считается нагноение содержимого кисты, которое при разрыве может выходить в брюшную или плевральную полость, вызывая гнойный перитонит или плеврит. При большом размере кистозной полости она может ущемлять близко расположенные сосуды и желчные протоки. Из кровеносных сосудов чаще всего сдавливается воротная вена, что проявляется повышением давления в венозной системе органов брюшной полости. В результате увеличивается селезенка и появляется асцит. Реже эхинококковая киста сдавливает нижнюю полую вену, что приводит к развитию сердечной недостаточности. Это осложнение выражается одышкой, отеками нижних конечностей, почечной дисфункцией и нарушением кровоснабжения внутренних органов. Частым осложнением эхинококкоза печени является сдавление желчных путей, что сопровождается нарушением оттока желчи. Симптомы застоя желчи - пожелтение кожных покровов, зуд и расстройства стула с изменением его цвета.

Лучевая диагностика

РЕНТГЕН

Может визуализироваться криволинейная или округлая кальцинированная тень, лежащую над печенью, из-за кальцификации оболочки.

                                                                           

УЗИ

- округлые, в большей или меньшей степени анэхогенные образования, соответствующие всем критериям кист;

- многочисленные кисты, образующие розеткообразную структуру;

- четко очерченные;

- эхогенная стенка;

- сложная эхо-структура, кальцинаты;

- альвеолярный эхинококкоз (многоочаговый эхинококкоз): размытое, отграниченное объемное образование со сложной структурой;

- анэхогенное содержимое кисты одновременно с отслоившейся неправильно сложившейся внутренней оболочкой. (переходная фаза /наряду с погибшим паразитом, в жидкости и на оболочках могут находится жизнеспособные);

- гетерогенное гипоэхогенное или гиперэхогенное содержимое кисты (дегенеративные изменения)-полностью погибший паразит.

                                                            

МСКТ

Молодые напряженные кисты округлой формы, большие и старые кисты-чаще с волнистыми контурами и неправильной формы. Наружный контур- четкий и ровный. Стенка утолщенная, иногда наблюдается двуслойность или неровность внутреннего контура или локальное утолщение стенки, часто- периферические очаги кальцификации. После гибели паразита-плотность кисты повышается, в просвете визуализируются обрывки паразитарных мембран в виде высокоплотных извитых линейных структур.

                  

МР-семиотика

Капсула эхинококковых кист, стенки дочерних кист и паразитарные мембраны-гипоинтенсивные на Т1 и Т2ВИ

Содежимое кисты- гиперинтенсивное на Т2ВИ, гипоинтенсивное на Т1 ВИ. Интенсивность МР-сигнала в материнской и дочерних кистах различнаь.

Спавшиеся паразитарные мембраны определяются на МР-изображениях как извитые линейные структуры внутри кситы (симптом «змеи»).

Вокруг кисты- ободок слабого изменения МР-сигнала (гипоинтенсивный на ТР1 ВИ, гиперинтенсивный на Т2 ВИ) с нечеткими контурами, соответствующий перикистозным изменениям

При в/в контрастировании-стенки и перегородки кист накапливают контраст.

Дифференциальный диагноз

- Простая киста печени;

- Поликистоз печени;

- Гамартома желчных протоков;

- Болезнь Кароли;

- Кистозные метастазы;

- Абсцессы печени;

- Гепатоцеллюлярная карцинома.

Эхинококковая киста печени с четкими ровными стенками (синие стрелки) с отслоением внутренней оболочки, которая хорошо видна внутри полости (красные стрелки). Гибель паразита.

 

Множественные эхинококковые кисты печени (синие стрелки) и единичная киста в селезенке (красные стрелки).

 

Многочисленные эхинококковые дочерние кисты (синие стрелки) с внутренними перегородками (белые стрелки) верхних сегментов правой доли печени с высокобелковым содержимым. Эхинококковая киста в ​​нижней части легкого справа (красные стрелки).

Пример описания

1. Описательная часть: печень увеличена в размерах в большей степени за счет левой доли и билобарного размера (максимальный вертикальный размер правой доли по СКЛ - … см (норма 15,0 см), левой доли … см (норма 5,0 см), билобарный размер на уровне ворот печени … см (норма 21,0 см), структура паренхимы неоднородная. В правой доле печени, в проекции … сегментов печени определяются множественные неправильной и округлой формы кистозно-солидные многокамерные образования с наличием множественных, разной толщины внутренних перегородок и пристеночных тканевых утолщений; размерами от … см до …х…х… см.

Заключение : МР картина множественных кистозно-солидных образований правой доли печени (более вероятно паразитарного генеза - эхинококковые кисты).

2. Описательная часть: В проекции … сегментов печени визуализируется огромных размеров кистозное образование с наличием толстостенной капсулы максимальными размерами …х…х… см, внутри которого отмечается включение неправильной звездчатой формы, так же имеющее капсулу размером …х…х… см, без признаков прорастания в окружающие органы и ткани. На этом фоне печень увеличена в размерах: максимальный вертикальный размер правой доли по СКЛ - … см (норма 15.0 см), левой доли … см (норма 5.0 см), билобарный размер на уровне ворот печени … см (норма 21.0 см). Образование тесно прилежит передним контуром к ПБС, задним - к нижней полой вене, оттесняет латерально влево и книзу тело и антральный отделы желудка, ДПК; несколько кзади портальную вену и печеночную артерию; книзу желчный пузырь; тесно прилежит к передне-верхнему контуру поджелудочной железы в области головки и тела и так же оттесняет ее книзу и кзади. Также отмечается минимальная дислокация тонкой кишки и ее брыжейки влево.

Заключение : МР-картина кистозного образования …. сегментов печени (susp. эхинококковая киста с погибшим паразитом), гепатомегалии.

Список использованной литературы и источников

1.Кармазановский Г.Г., Черемисинов О.В., Журавлев В.А. Лучевая диагностика эхинококкоза.- Видар-М, 2006.- 151 с.

2. http://parazitolog.com/info/ehinokokkoz-pecheni.html
3. http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/735.html
4. http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/hepatic-echinococcosis
5. http://www.echinococcus.ru/recidiv-i-spontannaya-gibel-ehin/
6. http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/exinokokkovaya-kista-pecheni.html
7. https://radiopaedia.org/articles/hepatic-hydatid-infection