Хронический псевдотуморозный панкреатит
Содержание
Определение
Псевдотуморозный панкреатит – это не отдельная нозологическая (независимая) единица, а одна из хронических групп панкреатита; клинико-морфологическая форма хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе, которая развивается по причине несвоевременно начатой терапии основного заболевания. Такое название данная форма болезни получила из-за своей схожести симптоматических признаков с развитием опухолевидного новообразования в поджелудочной. В переводе «псевдо» — значит ложное, или мнимое, а «тумор» — опухоль. Особенность развития данного заболевания заключается в локальном увеличении какой-либо части поджелудочной железы, за счет гипертрофии паренхимы и увеличения размеров органа, что является веским основанием для проведения дифференциальной диагностики с онкологическим новообразованием. В большинстве случаев, поражению подвергается именно головка железы. С момента диагностики хронического панкреатита до момента развития этой формы проходит от десяти до пятнадцати лет.
Основными факторами, провоцирующими развитие псевдотуморозного панкреатита, являются длительное злоупотребление алкогольными напитками и билиарная патология (желчнокаменная болезнь и другие заболевания печени и желчевыводящих путей) – более 80% всех случаев вызваны именно этими причинам. Реже псевдотуморозный панкреатит становится следствием приема определенных лекарственных препаратов, других соматических заболеваний. Считается, что псевдотуморозный панкреатит алкогольной этиологии развивается после острого процесса лишь в 10% случаев, в то же время эпизоды обострения панкреатита гораздо чаще диагностируются на фоне длительного хронического воспаления. Доказано, что вероятность хронизации существенно повышается у курящих пациентов.
Билиарнозависимый псевдотуморозный панкреатит (билиарный панкреатит) примерно в половине случаев является следствием желчнокаменной болезни; чаще данная форма патологии регистрируется у женщин, риск ее развития определяется длительностью основного заболевания и локализацией конкрементов. К этиологическим факторам панкреатита билиарного типа также относятся врожденные аномалии желчевыводящих путей, заболевания фатерова сосочка и холедоха. Патогенез панкреатита в таком случае характеризуется постоянным забросом в панкреатический проток агрессивной желчи. Важным механизмом также является лимфогенное поражение панкреатической ткани, преимущественно головки поджелудочной железы, при котором воспалительный процесс с желчного пузыря распространяется по цепи лимфатических узлов.
Лекарственный псевдотуморозный панкреатит развивается при длительном приеме ацетаминофена, эстрогенов и других препаратов. Также хронический панкреатит с гипертрофией паренхимы может иметь наследственную этиологию: данная форма характеризуется планомерным прогрессированием, нарастанием эндокринной и экзокринной недостаточности органа, высоким риском малигнизации.
Типично для хронического псевдотуморозного панкреатита:
- Возраст – более молодой.
- Пол – чаще страдают мужчины.
- Злоупотребление алкоголем.
- Анамнез заболевания свыше полутора лет.
- Значительная потеря массы тела (более 10 кг).
- Абдоминальный болевой синдром.
- Желтуха не более, чем у 20% пациентов, носит регрессирующий характер, с умеренным повышением билирубина.
- УЗИ и КТ показывают снижение эхогенности головки железы примерно в 18% случаев.
Характерно для рака головки поджелудочной железы:
- Более зрелый возраст, в среднем, 59 лет.
- Болеют как мужчины, так и женщины в равной степени.
- Умеренное похудание до 5-6 кг.
- Прогрессирующая желтуха с высоким уровнем билирубина у 90% больных.
- УЗИ и КТ показывают снижение эхогенности головки железы примерно в 75% случаев.
Клинические проявления
Клиническая картина псевдотуморозного панкреатита характеризуется преобладанием симптомов сдавления желчевыводящих путей увеличенной головкой поджелудочной железы, признаками эндокринной недостаточности, а также диспепсическим и болевым синдромами. Довольно часто данная форма заболевания является первично хронической и на начальных этапах может протекать бессимптомно. Первым проявлением обычно становится механическая желтуха. Также характерна боль в верхних отделах живота различной интенсивности, которая может длительное время быть единственно жалобой пациента. Несколько позже присоединяется эндокринная (снижение толерантности к углеводам с относительно редкими случаями кетоацидоза, нефропатии) и экзокринная недостаточность (диспепсический синдром и стеаторея).
Несмотря на то, что болевой синдром патогномоничен для панкреатита, при псевдотуморозной форме он встречается лишь у 30-40% пациентов. Боль чаще локализуется в эпигастрии и правом подреберье, возникает после обильного приема пищи, особенно жирной, сохраняется в течение двух-трех часов. Жалобы диспепсического характера включают тошноту, рвоту, а также связанные с дефицитом ферментов и нарушением полостного пищеварения снижение массы тела и диарею.
Болезнь включает в себя симптомы и панкреатита, и рака.
Панкреатические симптомы:
- опоясывающие боли, провоцируемые алкоголем, перееданием или принятием жирной, острой пищи
- тошнота, ведущая к рвоте, приносящей облегчение;
- расстройства диспепсической системы (запор чередуется с диареей);
- патологическое изменение внешнесекреторной функциональности органа
- неполное переваривание пищи, частицы которой можно даже заметить в кале;
- механическая желтуха
- побледнение кожных покровов с приобретением желтушного оттенка;
Раковые симптомы:
- похудение без видимой причины на протяжении короткого периода времени – грозный признак;
- определение неравномерности в увеличении поджелудочной в момент проведения пальпаторного обследования брюшной полости;
- боль слабее, чем при обычном хроническом панкреатите.
Лучевая диагностика
Достоверно отличить псевдотуморозную форму хронического панкреатита от рака головки поджелудочной железы поможет только гистологическое исследование.
РЕНТГЕН
При обзорном рентгенологическом обследовании, в том числе с использованием контраста, можно определить увеличение размеров железы, увидеть ее бугристую поверхность и кальцинаты.
УЗИ
Описывают увеличение чаще всего головки поджелудочной железы, неравномерность эхо-сигнала от панкреатических тканевых структур, неровность контура органа, сужение или даже перекрытие просвета главного и/или желчного протока, причем сужаются они только в области головки железы. Остальные их отделы оказываются расширенными из-за повышения давления в просвете
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ С КОНТРАСТОМ (ПАНКРЕАТОГРАФИЯ)
Позволяет изучить проходимость главного протока.
МСКТ
Больших размеров головка поджелудочной железы (нет расширения внутри- и внепеченочных желчный протоков). Давно существует признак, грубо позволяющий отдифференцировать панкреатит от опухоли- если "опухоль" превышает 5 см в диаметре, то вероятнее всего это псевдотуморозный панкреатит. Конечно, решающее значение имеет внутривенное контрастирование.
МРТ
При псевдотуморозном панкреатите во всех случаях отмечена диффузная неоднородность железы.
На Т2 ВИ МР-сигнал неоднородно повышен
На Т1 ВИ-неоднородно снижен.
При исследовании с динамическим контрастным усилением степень контрастирования поджелудочной железы равномерна.
Дифференциальный диагноз
Рак поджелудочной железы:
Поджелудочная железа увеличена в размерах за счет головки (синие стрелки); проток железы в проекции тела расширен (красные стрелки)
Пример описания
1. Описательная часть: Поджелудочная железа увеличена в размерах за счет головки: сагиттальный размер… см, фрональный размер … см, вертикальный размер … см; в остальных отделах железа не увеличена, поперечными размерами: тело… см, хвост … см,, имеет четкие неровные контуры, однородную структуру, при нативном исследовании без патологических очаговых изменений, с нерезко выраженным стромальным компонентом. Проток поджелудочной железы в проекции головки умеренно расширен до .. см, в проекции тела и хвоста-не расширен.
Залючение: МР-картина больше соответсвует псевдотуморозному хроническому панкреатиту в с увеличением размеров головки поджелудочной железы.
2. Описательная часть: Поджелудочная железа поперечными размерами: головка .. см, тело … см, хвост … см. В проекции головки поджелудочной железы визуализируется дополнительное образование, размерами …х…х… см, слабогиперинтенсивное по Т2, слабогипоинтенсивное по Т1, неоднородное в следствии более интенсивного повышения МР-сигнала в центральных отделах по Т2, и снижения МР-сигнала по Т1. Контуры четкие, неровные. В остальных отделах головки визуализируется интактная часть поджелудочной железы. В проекции тела и хвоста отмечаются выраженные атрофические изменения. Паренхима представлена в виде отдельных тонких элементов. Вирсунгов проток значительно расширен (до 0,9 см).
Заключение: МР-картина дополнительного объёмного образования в проекции головки поджелудочной железы /дифференцировать неопластический процесс /tumor/ и псевдотуморозный панкреатит/, для уточнения процесса рекомендуется морфологическая верификация.
Список использованной литературы и источников
1.http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/pseudotumor-pancreatitis
2. http://pankreatitpro.ru/pancreatitis/khronicheskij/psevdotumoroznyj.html
3. https://okgastro.ru/podzheludochnaya/243-psevdotumoroznyj-pankreatit
4. https://pancr.ru/pankreatit/psevdotumoroznyj-pankreatit.html
5. https://radiomed.ru/forum/pankreatity-i-ih-oslozhneniya