Хронический пиелонефрит

Классификация

Выделяют:

▪ первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП);

▪ вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

▪ аномалии развития почек и мочевыводящих путей;

▪ мочекаменная болезнь;

▪ стриктуры мочеточника различной этиологии;

▪ болезнь Ормонда (ретроперитонеальный склероз);

▪ пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;

▪ аденома и склероз простаты;

▪ склероз шейки мочевого пузыря;

▪ нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа);

▪ кисты и опухоли почки;

▪ новообразования мочевыводящих путей;

▪ злокачественные опухоли половых органов.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

▪ активного воспаления;

▪ латентного воспаления;

▪ ремиссии или клинического выздоровления.

Эпидемиология

Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек. Заболеваемость — 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин. Распространённость, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20%

Визуализация

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: УЗИ, экскреторная урография, КТ, МРТ, ангиография, радиоизотопные методы исследования

Клинические проявления

В активную фазу хронического пиелонефрита больной жалуется на тупую боль в поясничной области. В латентную фазу заболевания жалобы могут вообще отсутствовать, диагноз подтверждают лабораторными исследованиями. При обследовании больного с хроническим пиелонефритом обращают внимание: на болезненность при пальпации в области почки; положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны; наличие полиурии. Обязательно измерение артериального давления, температуры тела. Особую склонность к артериальной гипертензии выявляют у больных с вторичным хроническим пиелонефритом на фоне аномалий почек.

Лучевая диагностика

УЗИ позволяет диагностировать: отёк паренхимы при обострении; уменьшение размеров почки, её деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплеровское исследование позволяет уточнить степень нарушения кровотока.

Рентгенологические методы исследования

На обзорной рентгенограмме при хроническом пиелонефрите находят уменьшение размеров одной из почек, заметное повышение плотности тени и вертикальное расположение оси пораженной почки.

Экскреторная урография

В различных модификациях является основным методом рентгенодиагностики хронического пилонефрита. Признаки хронического пиелонефрита по данным экскреторной урографии:

  • Спазм чашечек на ранних стадиях болезни;
  • Удлинение шеек и раздвигание чашечек за счет воспалительной инфильтрации;
  • Снижение тонуса лоханки-дефект наполнения контрастным веществом;
  • Снижение концентрационной способности почек и замедленное выведение контрастного вещества на поздних стадиях;
  • Деформация чашечек вследствие отека слизистой оболочки;
  • Расширение чашечек и их сближение
  • Сглаженность сосочков почки;
  • Истончение кортико-медуллярного вещества за счет атрофии почечной паренхимы, уменьшение почечно-лоханочного индекса;
  • Сморщивание почки за счет замещения почечной паренхимы соединительной тканью;
  • Неровность контуров почки

Хронический пиелонефрит, выраженная деформация чашечно-лоханочной системы Уменьшение размеров почки и истончение ее паренхимы.

Важные сведения об архитектонике почки при хроническом пиелонефрите позволяет получить почечная артериография. Различают 3 стадии сосудистых изменений в почке при хроническом пиелонефрите: для 1 стадии характерно уменьшение количества мелких сегментарных артерий, вплоть до их полного исчезновения. Крупные сегментарные почечные артерии короткие, конически сужены к периферии и почти не имеют ветвей – симптом «обгоревшего дерева». Во 2-й стадии заболевания выявляют сужения всего сосудистого артериального дерева почки. На нефрограмме отмечают уменьшение размеров и деформацию контуров почки. В 3-й стадии, характеризующейся сморщиванием почки, происходит резкая деформация, сужение и уменьшение количества сосудов почки.

Аортограмма. Хронический пиелонефрит. Симптом "обгоревшего дерева"

КТ позволяет составить четкое представление о массе и плотности паренхимы почки, состоянии лоханки, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки.

На постконтрастных КТ-изображениях определяется атрофия паренхимы правой почки на фоне расширенной чашечно-лоханочной системы.

КТ без контрастного усиления демонстрирует уменьшение в размерах и деформацию правой почки с наличием рубцов и кальцификацией.

То же исследование, макропрепарат

Радиоизотопные методы (ренография, динамическая КТ почек) дают возможность наблюдать асимметрию и изменение характера ренограмм, особенности накопления и распределения изотопа в почках.

МР-семиотика

При хроническом пиелонефрите по данным МРТ также могут быть выявлены изменения в почках в виде уменьшения их в размерах, неровности контура, нечеткой кортико-медуллярной дифференциации, рубцовых изменений, расширению чашечно-лоханочной системы.

Следует отметить, что МР-признаки заболевания как при остром, так и при хроническом пиелонефрите неспецифичны, поэтому МРТ редко используется для диагностики этих заболеваний.

Очаги нормальной паренхимы часто выявляются как псевдоопухоли, но контрастируются соответственно неизмененной паренхиме.

МРТ, Т1-ВИ, фронтальная плоскость. Отмечается дилатация ЧЛС справа и нечеткость кортико-медуллярной дифференциации правой почки.

Т1 и Т2-взвешенные изображения в корональной плоскости демонстрируют неравномерное истончение паренхимы обеих почек, больше выраженное слева

Дифференциальный диагноз

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: проводится с другими воспалительными заболеваниями - ксантогранулематозный пиелонефрит, гломерулонефрит, туберкулезная известковая почка, сосудистыми изменениями - почечный артериальный стеноз, почечный инфаркт, последствия кортикального некроза, а также с другими заболеваниями – нефросклероз, постобструктивные атрофии, хроническая уратная нефропатия, оксалоз, коллагеновые заболевания.

Пример описания

Описательная часть: Почки в положении лежа обычно расположены. Контуры четкие, слегка волнистые (выражено дольчатое строение). Размеры: правая - 10,7х4,4х5,3 см , левая - 10,4х5,2х5,0 см. Корковый и мозговой слои дифференцируются. Структура паренхимы обеих почек однородная. Почечная паренхима с обеих сторон неравномерно истончена, минимальным поперечным размером на уровне средних сегментов справа 0,9 см, слева 0,8 см. Почечные синусы расширены. ЧЛС обеих почек незначительно и умеренно расширена за счет всех групп чашечек, максимальным диаметром 0,7 см. Почечные ножки дифференцированы, не расширены. Мочеточники на уровне визуализации не расширены.

Заключение: МР признаки двухстороннего хронического пиелонефрита. МР данных за наличие дополнительных объемных образований, гиперплазии надпочечников не выявлено.

Список использованной литературы и источников

  1. http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.281075171 Обращение к источнику 22.02.2018
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4241493/ Обращение к источнику 22.02.2018
  3. Аляев Ю.Г., Синицын В.Е., Григорьев Н.А. Магнитно- резонансная томография в урологии – М.: Практическая медицина, 2005. – 272 с.: илл.
  4. Власов П.В., Котляров П.М., Жук Ю.Н. Рентгенодиагностика в урологии: учебное пособие. – Москва: Издательский дом Видар-М, 2010. – 96 с.
  5. Магнитно-резонансная томография (руководство для врачей)/ Под ред. Проф.Г.Е. Труфанова и к.м.н. В.А.Фокина. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007. – 688 с.
  6. Нефрология: Руководство для врачей /Под ред. И.Е. Тареевой. – М.: Медицина, 2000. – 2-е изд., перераб. И доп. – 688 с.: илл.
  7. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 496 с.
  8. Урология: учеб. /Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, О.И. Аполихин и др.; Под ред. Н.А. Лопаткина. – 5-е изд., перераб.и доп.. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 520 с.: илл.