Холецистит

Определение

Определение: холецистит - различные по этиологии, течению и клиническим проявлениям формы воспалительного поражения желчного пузыря.

Классификация

Классификация: в гастроэнтерологии существует несколько классификаций заболевания, каждая из которых имеет большое значение, дает специалистам возможность отнести те или иные клинические проявления к определенному типу болезни и выбрать рациональную тактику лечения.

С учетом этиологии различают два вида холецистита:

Калькулезный. В полости органа обнаруживаются конкременты. На долю калькулезного холецистита приходится до 90% всех случаев болезни. Может сопровождаться интенсивной симптоматикой с приступами желчной колики или продолжительное время протекать бессимптомно;

Некалькулезный (бескаменный). Составляет 10% от всех холециститов. Характеризуется отсутствием конкрементов в просвете органа, благоприятным течением и редкими обострениями, обычно связанными с алиментарными погрешностями.

В зависимости от выраженности симптомов и типа воспалительно-деструктивных изменений холецистит может быть:

Острым. Сопровождается выраженными признаками воспаления с бурным началом, яркой симптоматикой и явлениями интоксикации. Боль, как правило, интенсивная, носит волнообразный характер. Помимо всего прочего, острый холецистит может встречаться в катаральной и гнойной форме (имеет флегмозную, перформативную, флегмозно-язвенную и гангренозную природу);

Хронический. Проявляется постепенным медленным течением без выраженных симптомов. Болевой синдром может отсутствовать или иметь ноющий, слабоинтенсивный характер.

По степени тяжести клинических проявлений выделяют следующие формы болезни:

Легкая. Характеризуется слабоинтенсивным болевым синдромом продолжительностью 10-20 мин, который купируется самостоятельно. Нарушения пищеварения выявляются редко. Обострение возникает 1-2 раза в год, продолжается не более 2 недель. Функция других органов (печени, поджелудочной железы) не изменена;

Средней тяжести. Болезненные ощущения стойкие с выраженными диспепсическими нарушениями. Обострения развиваются чаще 3 раз в год, длятся более 3-4 недель. Отмечаются изменения в работе печени (повышение АЛТ, АСТ, билирубина);

Тяжелая. Сопровождается резко выраженным болевым и диспепсическим синдромами. Обострения частые (чаще 1 раза в месяц), продолжительные (более 4 недель). Консервативное лечение не обеспечивает существенного улучшения самочувствия. Функция соседних органов нарушена (панкреатит, гепатит).

По характеру течения воспалительно-деструктивного процесса различают:

Рецидивирующее течение. Проявляется периодами обострения и полной ремиссией, во время которой проявления холецистита отсутствуют;

Монотонное течение. Типичным признаком является отсутствие ремиссий. Пациенты жалуются на постоянные болезненные ощущения, дискомфорт в правых отделах живота, расстройство стула, тошноту;

Перемежающееся течение. На фоне постоянных слабовыраженных проявлений холецистита периодически возникают обострения разной степени тяжести с явлениями интоксикации и желчной коликой.

Патогенез

Патогенез: Основным патогенетическим звеном холецистита принято считать стаз пузырной желчи. Вследствие дискинезии билиарных путей, обтурации желчевыводящего протока снижается барьерная функция эпителия слизистой пузыря, устойчивость его стенки к воздействию патогенной флоры. Застойная желчь становится благоприятной средой для размножения микробов, которые образуют токсины и способствуют миграции в очаг воспаления гистаминоподобных веществ. При катаральном холецистите в слизистом слое возникает отек, утолщение стенки органа за счет инфильтрации ее макрофагами и лейкоцитами.

Прогрессирование патологического процесса приводит к распространению воспаления на подслизистый и мышечный слои. Снижается сократительная способность органа вплоть до пареза, еще больше ухудшается его дренажная функция. В инфицированной желчи появляется примесь гноя, фибрина, слизи. Переход воспалительного процесса на соседние ткани способствует формированию перивезикального абсцесса, а образование гнойного экссудата приводит к развитию флегмонозного холецистита. Вследствие нарушения кровообращения возникают очаги кровоизлияния в стенке органа, появляются участки ишемии, а затем и некроза. Данные изменения свойственны гангренозному холециститу.

Эпидемиология

Эпидемиология: Чаще заболевание встречается у лиц старше 50 лет; пациенты пожилого и старческого возраста составляют более 50%; соотношение мужчин и женщин среди пациентов примерно 1:5. 

Визуализация

Визуализация: УЗИ желчного пузыря, фракционное дуоденальное зондирование, холецистохолангиография, сцинтиграфия желчного пузыря (HIDA-сканирование), ФГДС, КТ, МРТ, МРХПГ.

Клинические проявления

Клинические проявления: зависят от характера воспаления, наличия или отсутствия конкрементов. Хронический холецистит встречается чаще острого и обычно имеет волнообразное течение. В период обострения при бескаменной и калькулезной форме появляется приступообразная боль разной интенсивности в правой части живота, иррадиирущая в правое плечо, лопатку, ключицу. Болезненные ощущения возникают в результате неправильного питания, тяжелых физических нагрузок, сильного стресса. Болевой синдром часто сопровождается вегето-сосудистыми нарушениями: слабостью, потливостью, бессонницей, неврозоподобными состояниями. Помимо болей наблюдается тошнота, рвота с примесью желчи, нарушения стула, вздутие живота. Больные отмечают повышение температуры тела до фебрильных значений, озноб, чувство горечи во рту или отрыжку горьким. В тяжелых случаях обнаруживаются симптомы интоксикации: тахикардия, одышка, гипотония. При калькулезной форме на фоне стойкого холестаза наблюдается желтушность кожи и склер, кожный зуд. В фазе ремиссии симптомы отсутствуют, иногда отмечается дискомфорт и тяжесть в районе правого подреберья, расстройства стула и тошнота. Периодически может возникать холецистокардиальный синдром, характеризующийся болями за грудиной, тахикардией, нарушением ритма. Острый бескаменный холецистит диагностируется достаточно редко, проявляется эпизодическими тянущими болями в подреберье справа после переедания, употребления алкогольных напитков. Данная форма болезни чаще протекает без нарушения пищеварения и осложнений. При острой калькулезной форме преобладают симптомы холестаза (боль, кожный зуд, желтушность, горьковатый привкус во рту).

Осложнения: При продолжительном течении может наблюдаться переход воспаления на близлежащие органы и ткани с развитием холангитаплеврита, панкреатита, пневмонии. Отсутствие лечения или поздняя диагностика при флегмонозной форме болезни приводят к эмпиеме желчного пузыря. Переход гнойно-воспалительного процесса на близлежащие ткани сопровождается формированием околопузырного абсцесса. При перфорации стенки органа конкрементом или гнойном расплавлении тканей происходит излитие желчи в брюшную полость с развитием разлитого перитонита, который при отсутствии экстренных мероприятий может закончиться летальным исходом. При попадании бактерий в кровоток возникает сепсис.

Лучевая диагностика

Холецистохолангиография: позволяет получить информацию о работе желчного пузыря, оценить функциональное состояние печени, последовательность заполнения крупных внутрипеченочных и магистральных внепеченочных желчных протоков, определить их ширину, состояние контуров, степень однородности контрастного рисунка и, наконец, характер рентгеноанатомического состояния концевого отдела общего желчного протока. Холецистохолангиография дает обычно более четкую, интенсивную, а к концу заполнения желчного пузыря (90 - 120 мин. после введения контрастного вещества) и однородную тень последнего, что позволяет более отчетливо выявить особенности контуров желчного пузыря и наличие в нем камней. Последние определяются в виде отдельных очагов просветления, часто находящихся «во взвешенном», «плавающем» состоянии, что обусловлено меньшим удельным весом камней по отношению к насыщенной йодистыми препаратами желчи. Основным достоинством этого метода является бесспорное установление факта блокады желчного пузыря, т. е. отсутствия его контрастного изображения при контрастировании основных ветвей желчных протоков. 

Сцинтиграфия желчного пузыря (HIDA-сканирование): позволяет объективно оценивать желчесинтетическую и желчеэкскреторную функции печени. Сцинтиграфия основана на регистрации пассажа короткоживущих радионуклидов по билиарному тракту. В норме желчный пузырь, общий желчный проток и кишечник визуализируются в пределах 1 часа. Полная обструкция пузырного протока характеризуется отсутствием визуализации желчного пузыря на сцинтикадрах, что при соответствующей клинической картине (и сохраненном желчеоттоке в кишечник) является радиодиагностическим признаком острого холецистита.  Отсроченная визуализация желчного пузыря между 1-4 часами является надежным признаком хронического холецистита.

КТ признаки острого холецистита:

1. Холелитиаз (визуализация камней напрямую зависит от их химического состава, включающего три компонента: желчные пигменты, холестерин и кальций; количество кальция играет определяющую роль в чувствительности КТ);

2. Растяжение желчного пузыря до 5 см в диаметре и более, симптом растяжения дна желчного пузыря – является положительным, когда растянутое дно желчного пузыря выпирает переднюю брюшную стенку;

3. Циркулярное или тотальное утолщение стенки желчного пузыря;

4. Отек или скопление выпота вокруг пузыря, который обычно несколько увеличен в размере. Субсерозный отек может манифестироваться в виде тонкого, около 1 мм, гиподенсивного наружного края вокруг более плотного внутреннего слоя стенок пузыря. Интрамуральный отек крайне редко выявляется при КТ. При этом внутренняя слизистая оболочка и наружная серозная разделены гиподенсивным слоем, что получило название симптома «сэндвича»;

5. Плохая визуализация стенок желчного пузыря и явления перихолецистита, по мнению большинства ученых, являются самыми важными и достоверными КТ признаками острого воспаления. Перивезикулярное изменение денситометрических показателей паренхимы печени до жидкостного уровня свидетельствуют о наличии воспаления и отека;

6. Стенка усиленно накапливает контраст;

7. Единственным патогномоничным признаком острого холецистита является газ в полости желчного пузыря, что свидетельствует об эмфизематозном характере воспалительного процесса.

КТ признаки осложненного острого холецистита: Возникновение гангренозного холецистита можно предполагать при локальном скоплении жидкости рядом с желчным пузырем, утолщении стенок и перивезикулярном отеке.

Флегмонозное перивезикулярное абсцедирование сопровождается уплотнением содержимого с денситометрическими показателями, превышающими плотность желчи. При этом конкременты вне пузыря свидетельствуют о его перфорации. Эти камни могут приводить к эрозии стенок и фистулообразованию окружающих полых органов, таких как двенадцатиперстная кишка (наиболее часто), толстая кишка и холедох. Прямым признаком эрозии желчевыводящих путей является аэрохолия, выявляемая при КТ. Описываются явления частичной тонкокишечной непроходимости, связанные с проникновением камней в тощую кишку.

Эмпиема желчного пузыря выявляется при КТ крайне редко, так как гной имеет тот же коэффициент абсорбции, что и желчь. В то же время геморрагический холецистит диагностируется легко ввиду значительного повышения показателей плотности содержимого, особенно на фоне перивезикулярного отека и жидкости.

Мирвис и др. предложили диагностические КТ критерии острого холецистита:

Основные критерии: 1. Камни в желчном пузыре; 2. Утолщение стенки желчного пузыря; 3. Субсерозный отек; 4. Скопление жидкости в ложе желчного пузыря.

Второстепенные критерии: 1. Растяжение желчного пузыря; 2. Сладж-синдром.

КТ признаки хронического холецистита: к семиотическим признакам хронического холецистита относятся: неравномерное утолщение стенок желчного пузыря, повышение денситометрических показателей, наличие в нем конкрементов. Пузырь чаще сокращен вокруг камней, а не расширен. Нередко наблюдается его деформация и перегибы.

«Фарфоровый» желчный пузырь — нетипичное проявление хронического холецистита, связанное с пристеночной кальцинацией слизистой оболочки или гладкой мускулатуры органа. 

МРТ признаки острого холецистита аналогичны КТ признакам: 1. Холелитиаз;

2. Растяжение желчного пузыря более 5 см в диаметре; 3. Утолщение стенки желчного пузыря с ее отеком, возможен эффект двойной стенки; 4. Отек или скопление выпота вокруг пузыря; 5. Сладж-синдром; 6. Стенка усиленно накапливает контраст.

МРТ признаки хронического холецистита: 1. Холелитиаз; 2. Утолщение стенки желчного пузыря, возможен ее небольшой отек; 3. Сладж-синдром.

МРХПГ: при остром холецистите, на фоне утолщения стенки желчного пузыря, МРХПГ дополнительно позволяет выявить ее слоистость за счет интрамурального отека, минимальное количество свободной жидкости в ложе пузыря, а также мелкие дефекты наполнения в просвете органа и в пузырном протоке. При хроническом холецистите МРХПГ позволяет выявить дефект наполнения желчного пузыря при отсутствии изменение его стенки. Также при длительном течении хронического калькулезного холецистита, с частыми рецидивами, часто выявляется деформация желчного пузыря, в просвете пузыря визуализируется неоднородная желчь и значительное уменьшение размеров органа (так называемый «сморщенный» желчный пузырь).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз: 1. Дифференцировать осложнение острого холецистита -околопузырного абсцесса с абсцессом печени.

2. Хронический холецистит с аномалией строения стенки желчного пузыря и перетяжками.

Т2-ВИ акс. скан: в проекции тела желчного пузыря отмечаются наличие множественных дефектов наполнения (конкременты), отмечается утолщение и отек стенки желчного пузыря. Левая стрелка указывает на утолщенную и отечную стенку желчного пузыря; правя стрелка - на конкременты в желчном пузыре.

acute-cholecystitis-3 (1)

Т2-ВИ акс. скан: острый холецистит. Стрелкой указано утолщение стенки желчного пузыря и отек его ложа.

Пример описания

Пример описания: Желчный пузырь в размерах увеличен … см, контуры несколько неровные, нечеткие, стенка неравномерно утолщена до … см, содержимое неоднородное с явлением седиментации …, в проекции шейки желчного пузыря визуализируется включение овоидной формы (конкремент), с ровными, местами нечеткими контурами, однородной структуры /гипоинтенсивное во всех режимах/, размерами …см. Холедох не расширен … см (норма до 0,8 см). В области ложа пузыря, перифокально, вокруг нисходящего отдела 12-перстной кишки, а также локально в клетчатке брюшной полости справа выявлена зона воспалительной инфильтрации без четких контуров, приблизительной протяженностью … см, без признаков абсцедирования. Аналогичные изменения в меньшей степени выраженности (реактивные) визуализируются в области паранефральной клетчатки справа, по латеральному контуру правой почки. Заключение: МР картина острого холецистита с воспалительной инфильтрацией паравезикальной и частично паранефральной (справа) клетчатки; ЖКБ (конкремент желчного пузыря).

Желчный пузырь грушевидной формы, значительно уменьшен в размерах, контуры неровные, стенка утолщена до … см, содержимое неоднородное за счет наличия множественных мелких конкрементов, желчь в виде небольших включений высокой плотности. Холедох не расширен... см. Заключение: МР признаки ЖКБ, хронического калькулезного холецистита, блокированного желчного пузыря.

Список использованной литературы и источников

1. А.Ю. Васильев, В.А. Ратников. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике заболеваний желчевыводящих путей. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. -200 с.
2. https://radiopaedia.org/articles/acute-cholecystitis Обращение к источнику 27.02.2018г.
3. https://radiopaedia.org/articles/chronic-cholecystitis Обращение к источнику 27.02.2018 г.
4. https://www.lvrach.ru/ Обращение к источнику 27.02.2018 г.
5. http://ja-zdorov.at.ua/publ/rentgenologicheskoe_issledovanie/kholecistokholangiografija Обращение к источнику 27.02.2018 г.
6. http://mritest.ru/article/Hirurgija/ZHelchnyj_puzyr_i_zh/Ostryj_holecistit Обращение к источнику 27.02.2018 г.