Желчно-каменная болезнь

Определение

Определение: Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – заболевание, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) или в желчных протоках (холедохолитиаз).

Классификация

Согласно современной классификации желчнокаменная болезнь подразделяется на три стадии:

• начальная физико-химическая стадия (докаменная, характеризуется изменениями в составе желчи) клинически не проявляется, выявить можно при биохимическом анализе состава желчи;
• стадия формирования камней (латентное камненосительство) также протекает бессимптомно, но при инструментальных методах диагностики возможно обнаружение конкрементов в желчном пузыре;
• стадия клинических проявлений характеризуется развитием острого или хронического калькулезного холецистита.

Иногда выделяют четвертую стадию – развития осложнений.

Классификация желчнокаменной болезни по локализации:

• Конкременты дна и тела желчного пузыря (чаще бессимптомные).
• Конкременты шейки желчного пузыря (чаще симптоматические).

Классификация желчных конкрементов:

• По химическому составу различают:
  • Холестериновые (чистые и смешанные):
    • Некальцифицированые.
    • Кальцифицированные.
  • Билирубиновые (пигментные) чёрные:
    • Некальцифицированые.
    • Кальцифицированные.
  • Билирубиновые (пигментные) коричневые:
    • Некальцифицированые.
    • Кальцифицированные.
• По количеству различают:
  • Единичные конкременты (1-2).
  • Множественные конкременты (3 и более).
• По размеру различают:
  • Мелкие (менее 3 см).
  • Крупные (более 3 см).

Патогенез

• Патогенез образования камней:
  Образование холестериновых камней.
  Холестериновые конкременты в желчном пузыре образуются при наличии в нём перенасыщенной холестерином желчи. Перенасыщение желчи холестерином возникает в результате повышения активности 3-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктаза) или снижения активности гидролазы. Вследствие этого в печени синтезируется избыточное количество холестерина и недостаточное количество желчных кислот, которые необходимы (в первую очередь лецитин) для того, чтобы холестерин находился в растворённом состоянии.
  В результате холестерин начинает выпадать в осадок в виде кристаллов. Для дальнейшего образования конкрементов имеет значение состояние сократительной функции желчного пузыря и интенсивность образования слизи слизистой оболочкой желчного пузыря. Под влиянием факторов нуклеации (гликопротеинов желчи) из выпавших кристаллов холестерина образуются первые микролиты, которые в условиях снижения эвакуаторной функции пузыря не выводятся в кишечник и начинают расти.
  Скорость роста холестериновых конкрементов в среднем составляет 1-3 мм в год, но может повышаться и скачкообразно.
  Образование чёрных пигментных камней.
  Черные пигментные камни составляют 20-30% от общего числа камней желчного пузыря и чаще встречаются в пожилом возрасте. Они состоят преимущественно из билирубината кальция, фосфата и карбоната кальция без примеси холестерина.
  Билирубин, так же как и холестерин, нерастворим в воде и циркулирует в крови в соединении с альбумином. В гепатоците происходят его конъюгация с глюкуроновой кислотой и выделение в желчи в виде водорастворимого соединения (60-80% в виде билирубина диглюкуронида и 20-40% в виде билирубина моноглюкуронида). Перенасыщение желчи неконъюгированным билирубином, изменение рН (например, при воспалительном процессе в стенке желчного пузыря или желчных путях), способствующие осаждению билирубина и солей кальция, а также избыточная продукция гликопротеида - основные причины литогенеза черных пигментных камней. Полимеры билирубина и продукты его распада образуют разветвленную сетчатую решетку. В эту решетку встраиваются мукополисахариды, муцины, гликопротеиды и соли кальция, образующие вместе так называемый органический матрикс.
  Образование коричневых пигментных камней.
  Коричневые камни локализуются преимущественно в желчных протоках и составляют примерно 10-20% от общего числа камней, образующихся в желчном пузыре. Коричневые пигментные камни содержат билирубинат кальция, полимеризованный в меньшей степени, чем в черных пигментных камнях, а также пальмитат и стеарат кальция и холестерин. Их образование связано с инфекцией (кишечная палочка, клостридии, бактероиды и др.) Под влиянием глюкоронидазы бактерий происходит деконъюгация диглюкоронида билирубина, в результате чего осаждается нерастворимый неконъюгированный билирубин. Коричневые пигментные камни обычно образуются выше стриктур, например, при склерозирующем холангите или в местах расширения желчных путей - при болезни Кароли.
  Образование смешанных камней.
  Холестериновые камни могут быть колонизированы бактериями и вызывать воспаление слизистой желчного пузыря. Ферменты бактерий и лейкоцитов гидролизуют соединения билирубина и жирные кислоты. В результате холестериновые конкременты аккумулируют на своей поверхности значительное количество билирубината кальция и других солей кальция. Таким образом, формируются смешанные конкременты.

Эпидемиология

Эпидемиология: Желчнокаменная болезнь относится к числу наиболее распространённых заболеваний. В среднем на планете каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина имеют конкременты в желчном пузыре. Более частое образование желчных камней (холестериновых) среди женщин связывают с усиливающим действием эстрогенов на секрецию холестерина в билиарном тракте.

Желчные конкременты обнаруживают в 6-29% случаев всех вскрытий.

Частота образования желчных конкрементов увеличивается с возрастом, как у женщин, так и у мужчин.

Визуализация

Визуализация: УЗИ, эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), обзорная рентгенография брюшной полости, холецистография, сцинтиграфия билиарной системы, эндоскопическая панкреатохолангиография (ЭРХПГ), КТ, МРТ, МРХГ.

Клинические проявления

Клинические проявления: Желчнокаменная болезнь может протекать медленно или характеризоваться быстрым прогрессирующим течением с различными осложнениями.

Стадии желчнокаменной болезни

Выделяют 3 стадии желчнокаменной болезни (ЖКБ):

Первая стадия ЖКБ - физико-химическая.

Может протекать бессимптомно в течение многих лет, проявляется только при исследовании желчи, в которой обнаруживаются «холестериновые хлопья», кристаллы солей, а концентрация желчных кислот и фосфолипидов снижена. Такая желчь называется литогенной. Камней в желчном пузыре нет.

Вторая стадия ЖКБ - латентное бессимптомное камненосительство.

Характеризуется теми же физико-химическими изменениями в желчи, что и первая фаза, однако с наличием камней в желчном пузыре. Большинство желчных камней, находящихся на дне желчного пузыря остаются бессимптомными, однако продвижение конкрементов и повреждение слизистой оболочки желчного пузыря приводят к прогрессированию заболевания.

Третья стадия ЖКБ - клиническая.

Обычно возникает при попадании камня в пузырный проток, что приводит к отеку стенки желчного пузыря с кровоизлияниями и возможным изъязвлением. Клинически описывается как "желчная колика" - симптомокомплекс, характеризующийся внезапно возникшими острыми болями в правом подреберье или эпигастральной области, иррадиирующими в правую ключицу, в правую руку и в спину.

Боли, как правило, возникают вечером или ночью. Пациент с коликой мечется от боли, не может найти положения, которое облегчило бы боль. Рвота может сопровождать колику и не приносить облегчения.

• • • Боли продолжительностью более 6 часов должны настораживать в отношении присоединения осложнений, прежде всего острого холецистита.
    • При прогрессировании желчнокаменной болезни колики начинают часто повторяться, приобретают затяжной характер, нарастает интенсивность боли, которая может стать постоянной.
    • При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможно присоединение лихорадки.
    • Обтурация общего желчного протока конкрементом приводит к желтухе. Преходящая обтурация шейки пузырного протока вентильным конкрементом сопровождается перемежающейся желтухой.
    • Проведённые клинико-инструментальные исследования показали, что такие симптомы, как вздутие живота, тошнота, тяжесть и боль в правом подреберье, непереносимость жирной пищи и горечь во рту относятся к неспецифичным симптомам, которые встречаются при камненосительстве с той же частотой, что у здоровых лиц и не связаны с наличием конкрементов в пузыре, как это считалось ранее.

Осложнения желчнокаменной болезни

К основным осложнениям относятся:

• • Обтурация конкрементом пузырного или общего желчного протока.
  • Острый холецистит и холангит.

В свою очередь острый холецистит может осложняться:

• • • Эмпиемой желчного пузыря;
    • Водянкой желчного пузыря;
    • Гангреной желчного пузыря;
    • Перфорацией желчного пузыря;
    • Желчным перитонитом;
    • Образованием пузырно-кишечных свищей;
    • Билиарной непроходимостью кишечника.
  • Вклинение конкремента в просвет большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
  • Острый билиарный панкреатит.
  • Хронический холецистит.

Лучевая диагностика

Обзорная рентгенография брюшной полости: основная роль обзорной рентгенографии органов брюшной полости заключается в исключении других причин острых болей в животе, таких как кишечная непроходимость, перфорация язвы, камни в почках или хронических панкреатит с наличием кальцификатов.

Выполняется в положении стоя и лёжа на спине.

Чёрные пигментные или смешанные конкременты за счёт содержания в их составе достаточно большого количества кальция могут выявляться на рентгенограммах.

Наличие газа (воздуха) в желчных путях, определяемого при рентгенографии, может указывать на наличие холедохо-кишечного свища или развитие восходящего холангита, вызванного газообразующей флорой.

Кальцификация стенки желчного пузыря ("фарфоровый желчный пузырь") указывает на тяжёлое течение хронического холецистита.

Холецистография: Относится к непрямым рентгенологическим методам диагностики желчнокаменной болезни. В норме на рентгенограмме пузырь имеет грушевидную форму, гладкие контуры и тонкие стенки. Его анатомическая структура индивидуальна, но зависит от конституционных особенностей человека (астеник, гиперстеник, нормостеник). Конкременты на холецистограмме определяются по наличию овальных дефектов на фоне тени пузыря. Через 30 минут после введения контраста наблюдается опорожнение пузыря на ½. При этом в его полости можно заметить дополнительную тень при крупном конкременте. Если контрастная холецистограмма показывает сокращение органа более чем на треть, это свидетельствует о его гиперкинетическом состоянии. Такая рентген-картина может быть при закупорке протока.

Сцинтиграфия билиарной системы: метод радиоизотопной диагностики, который при ЖКБ в основном используется для того, чтобы провести дифференциальную диагностику между острым и хроническим холециститом. Отсутствие на сканограмме метки в желчном пузыре через 90 минут после её внутривенного введения свидетельствует об обтурации пузырного протока. Метод может применяться и для диагностики "отключенного" желчного пузыря (состояние, при котором из-за обтурации пузырного протока желчь не поступает в желчный пузырь).

Эндоскопическая панкреатохолангиография (ЭРПХГ): лучевая симптоматика определяется степенью обтурации протока: при неполной обструкции вентильным камнем определяются дефекты наполнения протока на фоне визуализированного билиарного дерева; при полной обстурации определяется симптом мениска и дистальнее камня контраст не распространяется.

КТ: визуализируются только рентгеноконтрастные камни с большим или меньшим содержанием солей кальция. Специфическим признаком холедохолитиаза по данным КТ при их выявлении является симптом ободка свободной желчи вокруг камня в пределах желчного протока. Синдром Миризи — состояние, при котором имеет место хроническое воспаление желчного пузыря в результате вклинивания камня в шейку либо в холедох. Посредством КТ также визуализируются расширенные вне- и внутрипеченочные протоки, увеличенный желчный пузыря. При холелитиазе выявляются камни в желчном пузыре, имеющие самые разные размеры и форму, плотность.

МРТ: при традиционной МРТ определяются увеличение размеров желчного пузыря и наличие дефектов его наполнения, интенсивность сигнала от которых зависит от химического состава камней. При холангиолитиазе на Т2-ВИ определяется, на фоне яркого сигнала от желчи, дефекты наполнения протоков низкой интенсивности сигнала. Сигнал от камней на Т1-ВИ варьирует от низкоинтенсивного до высокоинтенсивного, что определяется их химическим составом. Также определяется увеличение размеров желчного пузыря и диаметров желчных протоков выше места фиксации конкремента.

МРХГ: МРХГ позволяет получать тонкие срезы, на которых визуализируются как достаточно крупные дефекты наполнения, так и очень мелкие камни размером 1-2 мм, в том числе и в нерасширенных протоках. МРХГ позволяет выявить дефект наполнения желчного пузыря, его деформацию, а также увеличение размеров желчного пузыря и диаметров желчных протоков выше места фиксации конкремента.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз: мелкие камни с полипами.

Т2-ВИ акс. скан: в проекции тела желчного пузыря отмечаются наличие множественных дефектов наполнения (конкременты). Стрелками указаны конкременты.

Т2-ВИ кор. скан: отмечаются наличие множественных дефектов наполнения (конкременты) желчного пузыря, деформация тела желчного пузыря. Стрелками указаны конкременты.

МРХГ: визуализируются немногочисленные дефекты наполнения (конкременты) в ОЖП, желчные протоки расширены. Стрелками указаны конкременты.

Пример описания

Пример описания: В проекции тела желчного пузыря определяется гипоинтенсивный по Т1 и Т2 дефект наполнения, отграниченный от контура ободочной кишки, больше соответствующий наличию конкремента, размерами… см. Заключение: МР признаки ЖКБ (конкремент желчного пузыря).

Внутрипечёночные желчные протоки расширены. ППП =… см; ЛПП = … см; ОПП = … см; пузырный проток = … см; холедох = … см /норма 0,8 см/. Наружный контур стенок четкий, неровный (волнистый). Определяется симптом "обрыва" холедоха в дистальной его трети на расстоянии … см от просвета двенадцатиперстной кишки (уровень Фатерова соска) с признаками наличия гипоинтенсивного включения (конкремент), размерами … см. Ворота печени дифференцированы. Портальная вена не расширена … см (норма до 1,5 см).

Желчный пузырь в размерах увеличен до … см. Заключение: МР картина дистального блока холедоха в проекции Фатерова соска с наличием билиарной гипертензии. МР-признаки холедохолитиаза.

Список использованной литературы и источников

1) А.Ю. Васильев, В.А. Ратников. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике заболеваний желчевыводящих путей. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006.-200 с.

2)http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/cholelithiasis Обращение к источнику 26.02.2018 г.

3) http://x-raydoctor.ru/rentgen/bryushnaya-polost/holetsistografiya.html 

Обращение к источнику 26.02.2018 г.

4) http://www. Smed.ru Обращение к источнику 26.02.2018 г.

5) https://radiopaedia.org/articles/gallstones Обращение к источнику 26.02.2018 г.