Абсцесс почки, пионефроз
Содержание
Определение
Абсцесс почки - локализованное скопление гноя в паренхиме почки. Составляет до 2% от всех объемных образований почки.
Пионефроз - гнойное воспаление почки, развившееся на фоне обструкции мочевых путей.
Патогенез
Почечный абсцесс может быть как результатом восходящей инфекции (грамотрицательной мочевой флоры), так и результатом гематогенного распространения (Staphylococcus aureus), а также исходом осложнений при гидронефрозе, остром пиелонефрите, очаговом бактериальном нефрите или септицемии. В большинстве случаев микроабсцессы объединяются с формированием больших абсцедирующих участков, которые создают сообщения с ЧЛС и периренальным пространством.
Экстраренальные абсцессы могут развиваться на фоне тяжелого нефрита или диссеминированной забрюшинной инфекции(например, поясничный абсцесс). Они могут достигать периренального пространства при гематогенном распространении от отделенных очагов. Инфицированные кисты или гематомы могут приводить к прямому формированию абсцессов, в обход формирования локальных микроабсцессов.
Абсцесс может вызывать «масс-эффект». Поражения в паренхиматозную фазу накапливают по периферии КВ. Край усиления не всегда четко визуализируется, даже если абсцесс экстраренальный. Грибковая инфекция может вызывать множественые микроабсцессы, которые рассыпаны по всей паренхиме и могут иметь кальцинаты. Грибковая инфекция(мицелий) в почечной лоханке или мочеточнике может вызывать обструкцию.
Пионефроз является результатом инфицирования гидронефрозной почки. Наиболее часто он вызывается обструкцией камнем. Почечная функция обычно нарушена. МРТ выполняют для исключения сопутствующих абсцессов с сомнительными данными КТ и УЗИ.
Визуализация
Рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ
Клинические проявления
Повышение температуры, пиурия, боль в поясничной области.
Лучевая диагностика
При абсцессе почки на обзорной рентгенограмме можно обнаружить искривление позвоночника в сторону поражения, отсутствие тени поясничной мышцы, увеличение размеров почки. На экскреторных урограммах определяются снижение функции почки, вплоть до ее отсутствия, сдавление почечной лоханки или чашечек, их ампутация, ограничение или отсутствие дыхательной экскурсии почки.
При пионефрозе традиционное рентгенологическое исследование малоинформативно. На обзорной рентгенограмме определяется плотная тень увеличенной почки, контур поясничной мышцы отсутствует. На экскреторных урограммах рентгенконтрастное вещество в пораженной почке либо совсем не выявляется, либо появляется только на поздних рентгенограммах (через 1,5-3 ч), имеются слабые бесформенные его тени. На ретроградных пиелограммах видны расширенные полости различной величины с неровными контурами.
Пионефроз. Ретроградная пиелограмма
УЗИ: В типичных случаях абсцесс проявляется в виде хорошо отграниченного гипоэхогенного участка в коре или кортико-медуллярной паренхиме.
УЗИ демонстрирует жидкостное образование с толстой капсулой
Пионефроз: УЗИ позволяет обнаружить расширение ЧЛС, дает возможность установить наличие конкрементов, оценить состояние почечной паренхимы, выполнить под контролем срочную декомпрессионную пункцию и установить нефростомический катетер.
Гиперэхоегнные включения (детрит) в просвете чашечно-лоханочной системы при пионефрозе
КТ: абсцесс определяется в виде четко очерченного образования низкой плотности с толстой неравномерной стенкой или псевдокапсулой, лучше визуализируемой на постконтрастных изображениях. Наличие газа в его проекции является значимым признаком формирующегося абсцесса. Может отмечаться повышенное контрастное усиление почечной паренхимы вокруг полости абсцесса в нефрографической фазе.
Сформировавшийся абсцесс; КТ демонстрирует нечетко очерченную зону низкой плотности с контрастным усилением по периферии
при пионефрозе в зависимости от уровня обструкции определяется расширение полостной системы почек. Почечная паренхима дифференцируется не отчетливо. Плотность содержимого ЧЛС выше, чем нормальной мочи (20-30 HU). Поскольку содержимое полостной системы почки тяжелее неконтрастированной мочи, можно наблюдать своеобразный феномен слоистости.
Пионефроз удвоенной левой почки с гидронефротической трансформацией; отмечается утолщение и контрастное усиление стенок ЧЛС
МРТ-семиотика
Т1-ВИ: -гипоинтенсивный центр
Т2-ВИ - гиперинтенсивный центр
Т1 с внутривенным контрастированием – усиление стенок абсцесса.
Чашечно-лоханочный комплекс имеет локальное или общее расширение.
Экскреция КВ в почечную лоханку снижена или замедленна. Воспаленная стенка чашечнолоханочного комплекса часто утолщена и имеет умеренное накопление КВ. Интенсивность МР-сигнала от инфицированной жидкости повышена на Т2ВИ и зависит от расслоения между мочой и гноем.
DWI: истинное ограничение диффузии
а) Т2 с жироподавлением б)Т1 с внутривенным контрастированием.
Билатеральные абсцессы почек. На представленных аксиальных изображениях : Т2 с жироподавлением (а) и постконтрастном Т1-ВИ (б) визуализируются единичные кистозные включения неправильной формы в паренхиме правой и левой почек (стрелки, а). Также определяется умеренное расширение чашечки верхней группы левой почки (*,а). При внутривенном контрастировании отмечается периферическое усиление образований почек (б)
МРТ в режиме DWI (В), в-1000 и ИКД-карта (С) демонтстрируют истинное ограничение диффузии – гиперинтенсивный МР-сигнал по DWI, гипоинтенсивный на ИКД-карте
а) HASTE COR б) HASTE TRA
Пациентка 63 лет, с тошнотой, рвотой и лихорадкой в течение 2 недель. При УЗИ выявлен гидронефроз левой почки и увеличение параортальных лимфоузлов. МРТ в корональной (а) и аксиальной (б) плоскостях, помимо расширения ЧЛС левой почки выявило неоднородное, отличное от жидкостного содержимое повышенной плотности, с наличием уровня седиментации (признаки пионефроза).
На постконтрастных Т1-взвешенных изображениях отмечается неравномерное периферическое усиление стенок расширенной лоханки
DWI (А) и ИКД-карта (В) демонстрируют истинное ограничение диффузии
Дифференциальный диагноз
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: при абсцессе почки проводится с почечно-клеточным раком, инфицированными кистами почек; при пионефрозе необходимо проводить дифференциальную диагностику с пиелонефритом с формированием абсцесса. Дифференциальная диагностика повышенной интенсивности МР-сигнала от чашечнолоханочного комплекса: сгусток крови, пионефроз, грибковый мицелий.
Только по МР-признакам хронический, асимптомный абсцесс очень сложен в дифференциальной диагностике с кистозной формой почечно-клеточного рака. Абсцесс может быть дифференцирован от неосложненных изменений в окружающей почечной паренхиме. В сомнительных случаях может быть рекомендована биопсия.
Пример описания
Описательная часть: В дорзальных отделах на границе верхнего и среднего сегментов правой почки определяется участок осумкованной инфильтрации неправильной формы с наличием множественных неправильной формы полостей абсцедирования, приблизительными максимальными размерами: фронтальный 4.6 см, сагиттальный 5.2 см, вертикальный 4.4 см, распространяющийся в паранефральную клетчатку на 1/3 своего объема, с наличием неравномерной по толщине капсулы от 0.1 см до 0.3 см. Структура сохранной части паренхимы обычной толщины, неоднородная за счет наличия единичного мелкого кистозного включения в проекции среднего сегмента, размером 0.6х0.7 см, не накопивший контрастное вещество. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена.
После в/в динамического контрастирования определяется умеренное накопление контрастного вещества стенками абсцесса (периферический тип), неравномерное, с четкой визуализацией неоднородности структуры.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина соответствует абсцессу правой почки с распространением на паранефральную клетчатку.
Список использованной литературы и источников
- http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.281075171 Обращение к источнику 17.02.2018
- https://radiopaedia.org/articles/acute-pyelonephritis-1 Обращение к источнику 17.02.2018
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4241493/ Обращение к источнику 17.02.2018
- Власов П.В., Котляров П.М., Жук Ю.Н. Рентгенодиагностика в урологии: учебное пособие. – Москва: Издательский дом Видар-М, 2010. – 96 с.
- Домбровский В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей и других заболеваний почек (МРТ-паталогоанатомическое сопоставление). Атлас. Издательский дом Видар-М, Москва 2003
- Ищенко Б.И. Клиническая рентгенеодиагностика в урологии, (Руководство для врачей). Спб.: ЭЛБИ-СПБ, 2010 – 180 с.
- Магнитно-резонансная томография (руководство для врачей)/ Под ред. Проф.Г.Е. Труфанова и к.м.н. В.А.Фокина. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007. – 688 с.