Миомы матки

Определение

Миома (фибромиома) — это доброкачественная гормонозависимая опухоль, растущая из гладкомышечной ткани миометрия. Одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей, которая в последние годы поражает все большее количество женщин репродуктивного возраста. Для данных опухолей не характерно развитие до полового созревания.

ЭТИОЛОГИЯ

Каждый узел миомы возникает в результате неправильного деления одной гладкомышечной клетки, и поэтому все клетки в узле являются идентичными. Большинство узлов имеют диаметр от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, но иногда они могут достигать больших размеров и веса в несколько килограммов. Так, самый большой узел, о котором имеется упоминание в мировой литературе, весил 63 кг.

Наиболее часто возникновение миомы матки ассоциировано с гормональными сбоями у женщин, особенно с повышением концентрации эстрогенов. Данное гормональное нарушение наиболее характерно для молодых женщин репродуктивного возраста. При естественном снижении эстрогеновых гормонов в момент наступления менопаузы миома матки может исчезнуть независимо от терапии, самостоятельно. Помимо указанных предпосылок, причины возникновения миомы матки могут быть следующие:

• Генетическая предрасположенность;
• Гормональные сбои;
• Аденомиоз;
• Воспалительный процесс в половых органах;
• Патологии обмена веществ (в том числе сахарный диабет);
• Хронические системные заболевания;
• Малоактивный образ жизни, избыточная масса тела;
• Хроническое стрессовое состояние;
• Последствия абортов, использования внутриматочных контрацептивов;
• Неудовлетворенность половой жизнью (аноргазмия при половых сношениях).

Классификация

Тип миомы	Локализация опухоли
Субсерозная миома	Миома локализуется на наружной стороне тела матки, под серозной оболочкой, ограждающей матку от остальных органов малого таза.
Интерстициальная (интрамуральная) миома	Опухоль расположена в середине мышечного слоя матки.
Субмукозная (подслизистая) миома	Новообразование локализуется под слизистой поверхностью матки и выступает в её полость.
Миома матки на ножке	Опухоль, образующаяся на ножке. Ножка бывает толстой или тонкой, миома может быть локализована как в субсерозной, так и в субмукозной областях.
Трансмуральная	Опухоль локализуется во всей толще стенки матки

                                                                      

 

Патогенез

Чаще всего миомы локализуются в области дна и тела матки, однако могут формироваться и в шейке (менее 8%), или, еще реже, в фиксирующем аппарате матки. В 2/3 случаев миомы являются множественными. По мере роста опухоль сдавливает прилежащие структуры, в результате чего образуется псевдокапсула, представленная уплотненным миометрием. По гистологической структуре выделяют несколько типов миом, из них по МРТ удается дифференцировать клеточную и миксоидную миомы, а также липолейомиомы.

Диффузный миоматоз и миомы, прорастающие за пределы матки, встречаются редко. Диффузный миоматоз характеризуется наличием множества мелких миом без четких контуров, склонных к слиянию. В таких случаях опухоли поражают весь миометрий, вызывая симметричное увеличение матки.

Дегенерация миом начинается, когда объем опухоли превышает возможности ее кровоснабжения.

Клинические проявления

Клинические проявления миомы матки различны, зависят от расположения опухоли.

При росте субмукозных (под слизистой оболочкой) узлов в полость матки нарушается анатомия органа, а пациентки предъявляют жалобы на кровотечения и невынашивание беременности. В связи с заметной кровопотерей у многих женщин развивается анемия, которая проявляет себя слабостью, головокружением, снижением работоспособности, головными болями. При таком расположении узла оплодотворенной яйцеклетке зачастую сложно прикрепиться к стенкам матки.

При росте субсерозных узлов в сторону брюшной полости может быть нарушена функция соседних органов, в связи с чем возникают запоры и учащенное мочеиспускание. Нередко пациентки испытывают боли в области живота. Если узел имеет большие размеры, может быть нарушено его питание, что сопровождается сильной болью и интоксикацией. Возможно развитие такого серьезного осложнения, как перитонит (воспаление брюшины). Если миоматозный узел расположен на ножке, опасность представляет ее перекрут – в этом случае пациентки также жалуются на интенсивные боли.

Большие опухоли с расположением в связке матки могут спровоцировать нарушение оттока мочи из почек. Без своевременного лечения может возникнуть гидронефроз и необратимое поражение этого органа.

Согласно статистике, у каждой третьей женщины с диагнозом миомы матки нарушается репродуктивная функция. У каждой пятой пациентки, страдающей первичным бесплодием, обнаруживается миома. Таким образом, взаимосвязь между этой болезнью и сложностью забеременеть очевидна.

Так же частыми клиническими проявлениями миом матки являются:

• длительные обильные менструации;
• вялость, одышка, головокружение, тахикардия;
• бесплодие
• Увеличение объема живота, неассоциированное с увеличением массы тела.

До определённой стадии данное заболевание протекает без видимых проявлений. Возможные осложнения миомы матки:

• нарушение питания и некроз субсерозного узла;
• перекрут ножки субсерозного узла;
• маточное кровотечение;
• острая или хроническая анемия;
• выворот матки при рождающемся миоматозном узле;
• озлокачествление узла миомы матки.

МР-СЕМИОТИКА

На МРТ в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, во-первых, можно точно оценить локализацию опухолевого узла относительно стенки (субмукозный, интрамуральный, трансмуральный, субсерозный или интралигаментарный), а также установить наличие ножки. Во-вторых, с помощью МРТ удается выявить расположение миомы относительно отдела матки и отнести ее к телу (передней, задней или боковой стенкам), шейки или дну матки.

Для миом характерен экспансивный рост без инфильтрации прилежащих структур, в связи с чем они в различной степени, в зависимости от своего размера и локализации, деформируют полость матки, даже при небольших размерах. Деформацию чаще вызывают субмукозно и субсерозно расположенные миомы. Выявление когтевидного растяжения миометрия вокруг образования или спиралевидных зон утраты сигнала на границе между образованием и нормальным миометрием на Т1-ВИ и, реже на Т2-ВИ, свидетельствует в пользу миомы.

МРТ критерии миомы матки

Т1-ВИ	-изоинтенсивно миометрию -гипоинтенсивный ободок по периферии свидетельствует о периферическом отложении кальция -гиперинтенсивные участки указывают на наличие кровоизлияний -периферический гиперинтенсивный ободок или зоны гомогенного гиперинтенсивного сигнала - геморрагические инфаркты
Т2-ВИ	-интенсивность сигнала вариабельна; чаще образование гипоинтенсивно по сравнению с миометрием -для целлюлярных миом характерен гомогенный гиперинтенсивный сигнал -гиперинтенсивные ободки в крупных миомах соответствуют расширенным лимфатическим сосудам
Т1-ВИ с контрастным усилением	-может выглядеть изо/гипо- или гиперинтенсивным по сравнению с миометрием -псевдокапсула визуализируется более отчетливо -отсутствие накопления контрастного вещества наблюдается при частичном или тотальном инфаркте миомы (симптом сосудистых мостиков)

Типичные проявления дегенерации (удается дифференцировать при МРТ):

- гиалиновая (характеризуется снижением МР-сигнала в режиме Т2-ВИ, наиболее распространенная)

-геморрагическая (диффузное повышение интенсивности МР-сигнала на Т1-ВИ или характерный венчик, яркий на Т1-ВИ, тёмный на Т2-ВИ за счет отложения метгемоглобина; на FS сохраняется высокая интенсивность МР-сигнала)

-кистозная (наличие полостей, содержимое которых по МР-характеристикам типично для простой жидкости);

- миксоидная (неоднородный МР-сигнал с множественным различного размера участками гиперинтенсивного на Т2-ВИ и изо-, гипоинтенсивного на Т1-ВИ МР-сигнала, представляющие собой мукоидные включения /желатинозная субстанция/, которые накапливают контрастный препарат, что позволяет дифференцировать их от кистозных полостей).

Лучевая диагностика

УЗИ

Проводится как в качестве скрининга в группах риска развития миомы матки, так и для контроля темпа роста опухоли и эффективности лечения. Помимо трансабдоминального метода, в гинекологической практике повсеместно используется ультразвуковое сканирование при помощи трансвагинальных датчиков, обладающих более высокой разрешающей способностью.

Существуют определённые ультразвуковые признаки миомы: увеличение размеров матки, неровность её контуров, смещение срединного М-эха, наличие структур овоидной, округлой формы с повышенной эхогенностью в толще миометрия или в полости органа.

Использование трансвагинального датчика дает информацию о наличии гистологически верифицированных ультразвуковых признаков миомы матки, находящейся в стадии пролиферации. При этом выявляются кистозные включения и плотные компоненты опухоли, соотношение которых варьирует в соответствии со степенью выраженности пролиферативных процессов.

В гинекологии все шире используется трёхмерная эхография. Её преимуществами являются проведение послойного анализа, многоплановая реконструкция, ретроспективный просмотр полученных данных. Метод позволяет с максимальной точностью определить количество, локализацию миоматозных узлов, их взаимоотношение с крупными сосудами, шейкой и полостью матки. Это особенно важно при планировании объёма оперативного вмешательства.

Гидросонография (ГСГ)

При ГСГ четко определяется тип субмукозного узла, его локализация относительно внутреннего зева и маточных углов, оценивается толщина миометрия до серозного покрова матки. Качество визуальной оценки патологии повышается за счет создания эффекта ‘’акустического окна’’ в полости матки. Чувствительность гидросонографии для диагностики миомы матки достигает 100%

УЗИ в режиме доплерографии

УЗИ, основанное на использовании феномена Доплера, позволяет оценить кровоток в исследуемой области. Наличие объемного образования всегда изменяет кровообращение органа, особенно если опухоль имеет большие размеры и собственную сосудистую сеть (миомы, как правило, обладают своей системой автономного кровоснабжения). Доплерография дает представление о том, из каких сосудов в опухоль поступает кровь.

Ангиография

позволяет оценить особенности кровоснабжения органов малого таза и выявить патологический кровоток в миоме. По данным ангиографии миома матки имеет терминальный тип ветвления сосудов, а саркома - патологический дихотомический тип кровоснабжения с беспорядочно расположенными сосудами и мелкими лакунарными скоплениями контрастированной крови. Все эндоваскулярные вмешательства на матки осуществляются под контролем ангиографии

МСКТ

Миомы не имеют сеецифических КТ-признаков (изоденсны неизмененному миометрию), их наличие можно заподозрить по увеличению размеров матки, деформации ее контуров и появлению кальцинатов.

Обзорная цифровая рентгенограмма таза в прямой проекции 75-летней женщины: негомогенная кальцинация типа «поп-корна», отражающая овальное образование в левой половине малого таза (фибромиома).

Гистеросальпингография (рентгеноскопия) в прямой проекции 35-летней женщины с обильными menses и бесплодием: по правой стенке тела матки определяется четкий овальный дефект контрастирования (подслизистая миома). Источник:  Radswiki (https://radiopaedia.org/cases/uterine-leiomyoma)

КТ акс.скан без контрастного усиления 64-летней женщины: мягкотканная гетерогенная масса с преобладанием жировой плотности в матке (липолейомиома). Автор случая:  Dr Nasir Siddiqui (https://radiopaedia.org/cases/lipoleiomyoma)

КТ акс.скан без контрастного усиления 47-летней женщины: большая гетерогенная мягкотканная масса, исходящая из матки (красным), распространяющаяся из полости малого таза в брюшную полость, с участками негомогенной кальцинации (синим): крупная лейомиома матки. Автор случая:  Dr Ruslan Esedov (https://radiopaedia.org/cases/uterine-leiomyoma-huge)

а – МРТ, Т2-ВИ сагитт.скан: две крупные интрамуральные фибромы матки (негомогенный гипоинтенсивный МРС, четкие, волнистые контуры, масс-эффект); б – удаление фибром при лапароскопии, в – шов на матке после миомэктомии. Автор случая William H. Parker, MD (http://www.fibroidsecondopinion.com/)

а – МРТ, Т2-ВИ сагитт.скан, б – Т1 FS-ВИ+С сагитт.скан, в Т2-FS акс.скан 40-летней женщины с тазовыми болями: множественные разновеликие узловые миомы с четкими неровными контурами. Автор случая  Dr Hani Salam (https://radiopaedia.org/cases/uterine-leiomyomas)

Интрамуральный миоматозный узел по передней стенке матки /синяя стрелка/ узловой аденомиоз /красная стрелка/

Субсерозный /синяя стрелка/ (деформирует наружный контур) и интрамуральный /красная стрелка/ миоматозные узлы передней стенки шейки матки

Субсерозный миоматозный /синяя стрелка/ узел дна матки слева. Киста яичника /красная стрелка/

Интрамуральный миоматозный узел в теле матки по передней стенке /синяя стрелка/ и субсерозный узел в задней стенке матки /красная стрелка/

Миома "на ножке" по дорзально-латеральному контуру шейки матки слева (миома-синяя стрелка, ножка-красная)

Трансмуральный миоматозный узел /синяя стрелка/ в задней стенке матки с наличием гипоинтенсивных включений (кальцинаты-красная стрелка).

В теле матки по задней стенке определяется трнсмуральный миоматозный узел

Субмукозный миоматозный узел задней стенки тела матки справа, деформирующий внутренний контур.

Миома на ножке больших размеров (миома-синяя стрелка, ножка-красная)

 

В области перешейка, по левой боковой стенке интерстициально-субсерозный миоматозный узел с ровными четкими контурами, с признаками не резко выраженного отека (начальные признаки нарушения питания узла).

Дифференциальный диагноз

-эндометриальный полип

-лейомиосаркома

-узловая форма аденомиоза

-опухоли внематочной локализации

-участки сокращения миометрия

Пример описания

Описание: В области дна матки определяется субсерозный миоматозный узел размерами … см.

Заключение: МР-картина миомы матки

Описание: В теле матки по передней стенке определяется интрамуральный миоматозный узел размерами … см. В задней стенке также определяется субмукозный узел размерами … см.

Заключение: МР-картина миом матки

Описание: по латеральному контуру тела матки слева выявляется крупный субсерозный миоматозный узел неправильно овоидной формы с четкими слегка неровными контурами, деформирующий наружный контур матки, размерами … см.

Заключение: МР-картина крупного миоматозного узла

Описание: По дорзально-латеральному контуру шейки матки слева определяется миоматозный узел «на ножке» с ровными, четкими контурами, размерами … см.

Заключение: МР-картина миоматозного узла "на ножке".

Описание: В теле матки по задней стенке справа определяется интерстициально-субсерозный миоматозный узел, неоднородной МР-структуры, с участком жидкостного некроза в центре (размерами … см), общими размерами … см

Заключение: МР-картина больше соответствует лейомиоме маткис признаками жидкостного некроза/кистозной дегенерации.

Описание: В области перешейка, по левой боковой стенке определяется интерстициально-субсерозный узел с ровными четкими контурами, размерами … см, с признаками не резко выраженного отека.

Заключение: МР-картина миоматозного узла в области перешейка с признаками не резко выраженного отека (нельзя исключить нарушение питания узла).

Список использованной литературы и источников

1. Г.Е. Труфанова; В.О. Панова «Руководство по лучевой диагностике в гинекологии» 2008г. ЭЛБИ-СПб
2. Статья «Особенности МР-семиотики различных гистологических типов лейомиом матки при планировании эмболизации маточных артерий»
3. Павловская Е.А., Юхно Е.А., Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Сосин С.А.
4. https://ru.wikipedia.org/
5. https://medportal.ru/
6. https://med.vesti.ru/
7. http://www.rusmedserv.com/