Эпидуральные гематомы
Содержание
Определение
Эпидуральная гематома — скопление крови, заполняющее образовавшееся в результате травмы пространство между костями черепа и твердой мозговой оболочкой.
Эпидуральная гематома формируется при скоплении крови над твердой церебральной оболочкой, что сопровождается отслоением последней от внутренней поверхности костей черепа. Поскольку в возрасте до 2-х лет и после 60-ти лет твердая оболочка плотно спаяна с костями черепа, то в эти возрастные периоды гематомы эпидуральной локализации наблюдаются крайне редко. В среднем эпидуральная гематома составляет около 1-1,5% от всех черепно-мозговых травм, однако при тяжелых ЧМТ она встречается у 9% пострадавших. Наиболее часто эпидуральная гематома встречается среди молодых людей 16-25 лет. В этой возрастной категории 75% случаев составляют лица мужского пола. Среди детей младшего возраста и пожилых эпидуральное кровоизлияние у мальчиков и мужчин отмечается в 2 раза чаще, чем у девочек и женщин.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Эпидуральная гематома имеет травматический генез. Наиболее типичны два механизма травмы.
- Предмет небольшой площади (молоток, палка, камень, бутылка и пр.) наносит удар по малоподвижной голове.
- Происходит удар головой о неподвижный предмет (падение с велосипеда, удар об угол полки или ступеньки и т. п.). При этом зоной непосредственного приложения травмирующего фактора чаще всего выступает височная или нижнетеменная области черепа.
Повреждение сосудов зачастую обусловлено вдавленным переломом черепа в 75-95% случаев. Обычно эпидуральная гематома в диаметре не превышает 8 см, а ее объем составляет от 80 до 120 мл, хотя может варьировать в диапазоне 30-250 мл. Отличительной особенностью гематомы эпидуральной локализации является уменьшение ее толщины от центра к периферии. Вследствие ограниченного объема полости черепа скопление крови над твердой оболочкой приводит к внутричерепной гипертензии и сдавлению подлежащих тканей мозга.
Схемы артериального (а) и венозно-синусного (б) источников кровотечения при ЭДГ. Разрыв оболочечной артерии (розовым), ЭДГ (красным), сигмовидный синус (синим), перелом затылочной чешуи (желтым)
Классификация
По источнику:
1) из ветвей оболочечных артерий, чаще всего из средней артерии;
2) из вен наружной поверхности твердой мозговой оболочки и вен диплоэ;
3) из синусов и вен, идущих к синусам.
По локализации:
1) передняя (лобно-височная);
2) средняя (височно-теменная) – наблюдается наиболее часто;
3) задняя (теменно-височно-затылочная);
4) базально-височная.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее частой является классическая клиническая картина эпидурального кровоизлияния, характеризующаяся выраженным светлым промежутком. Типична непродолжительная утрата сознания с его последующим восстановлением или сохранением некоторой оглушенности.
Жалобы на головокружение, слабость, умеренную головную боль. Наблюдается ретро- и конградная амнезия, невыраженная анизорефлексия, некоторая асимметрия носогубных складок, легкие менингеальные знаки, спонтанный нистагм. Состояние первоначально расценивается как легкая или средней тяжести ЧМТ. Длительность светлого промежутка варьирует от 30-40 мин до нескольких часов.
По прошествии светлого периода состояние пострадавшего резко ухудшается. Нарастает головная боль, появляются тошнота и рвота, психомоторное возбуждение сменяется быстро прогрессирующим расстройством сознания: от оглушенности до сопора и комы. Иногда наблюдается стремительное угасание сознания с переходом сразу в кому. Отмечается брадикардия, артериальная гипертензия; в неврологическом статусе — нарастающий брахиоцефальный парез (парез лицевого нерва и мышечная слабость в верхней конечности) с противоположной гематоме стороны. На стороне гематомы наблюдается расширение зрачка, а затем и отсутствие реакции на свет.
Нередко эпидуральная гематома протекает со стертым светлым периодом. Как правило, в таких случаях первоначально происходит глубокое нарушение сознания (кома), и ЧМТ расценивается как тяжелая. Спустя несколько часов кома сменяется сопором, становиться возможен некоторый словесный контакт с пациентом. Такой не ярко выраженный светлый период может продолжаться от нескольких минут до суток. Вслед за этим состояние ухудшается: нарастает возбуждение, которое затем переходит в кому, усугубляется парез вплоть до полной плегии контралатеральных гематоме конечностей.
МРТ-СЕМИОТИКА
Эпидуральные гематомы имеют двояковыпуклую (чечевицеобразную, линзовидную) форму, часто локализуются в области чешуйчатой части височной кости. Она прилегает к своду черепа и имеет ограниченный характер в пределах 1-2 долей, распространение гематом в эпидуральном пространстве ограничено костными швами, в связи с чем они обычно меньше по распространенности, больше по максимальной толщине, чем субдуральные гематомы, в связи с чем при меньшем объеме и раньше вызывают эффект сдавления мозга.
МРТ позволяет четко визуализировать смещенную твердую мозговую оболочку, в виде гипоинтенсивной линии на Т1 и Т2 последовательностях, что помогает отдифференцировать эпидуральную гематому от субдуральной.
МР-картина гематомы в зависимости от стадии распада гемоглобина
Время/стадия |
Состав |
Т1 |
Т2 |
Острейшая (до 24 ч) |
Оксигемоглобин |
Изоинтенсивный |
Гиперинтенсивный |
Острая (1-3 дня) |
Дезоксигемоглобин |
Гипоинтенсивный |
Гипоинтенсивный |
Ранняя подострая (3-7 дней) |
Внутриклеточный метгемоглобин |
Изоинтенсивный с гиперинтенсивным ободком |
Гипоинтенсивный |
Поздняя подострая (1-2 недели) |
Внеклеточный метгемоглобин |
Гиперинтенсивный |
Гиперинтенсивный |
Хроническая (более 2 недель) |
Ферритин в виде ободка гемосидерина |
Гипоинтенсивный |
Гипо по периферии (гемосидерин), гипер – в центре |
а) б) в)
Пример эпидуральной гематомы. а – схема, б – КТ корон.скан, в – КТ акс.скан, костное окно: линейный перелом, пересекающий сагиттальный шов (источник – верхний сагиттальный синус)
Пример: Т1 и Т2 ВИ. Эпидуральная гематома правой теменной области (подострый период, неоднородный МР-сигнал по Т2 ВИ за счет наличия более свежей крови). Новорожденный 12 дней. Внутричерепная родовая травма в анамнезе.
Пример: Т1 и Т2 ВИ. Эпидуральная гематома правой лобной области (подострый период).
Т2 FLAIR
Т2 hemo Т1
Пример: двусторонние эпидуральные крупные гематомы в позднюю подострую стадию трансформации, справа – с выраженным масс-эффектом, акс. сканы.
T2 cor
Т1 sag
T2 cor Т1 sag
DWI B-фактор 1000 DWI B-фактор 0
Продолжение
Описание примера: в правой лобно-теменной области определяется оболочечное образование неправильной формы, с четкими контурами, неоднородной структуры с признаками геморрагического компонента, размерами: фронтальный - 4,5 см, сагиттальный - 10,4 см, вертикальный - 5,4 см. Масс-эффект выражен в виде дислокации срединных структур влево на 0,5 см, деформации прилежащих отделов правого полушария головного мозга с наличием небольшого вазогенного отека, сужения правого бокового желудочка. Аналогичные изменения выявлены в левой теменной области, размером 1,9х4,1х2,2 см.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина оболочечных образований правой лобно-теменной и левой теменной областей (более вероятно эпидуральные гематомы, переход из ранней подострой в позднюю подострую стадию); дислокации срединных структур.
Показана консультация нгейрохирурга cito!
КТ-СЕМИОТИКА
Решающими методами в диагностике эпидуральной гематомы являются КТ и МРТ головного мозга. В диагностике острых эпидуральных гематом предпочтение отдается КТ головного мозга. КТ обнаруживает костную патологию (переломы) и некоторые типы ранних кровотечений (САК и острые паренхиматозные кровоизлияния).
Изоденсивная и малая по размеру эпидуральная гематома визуализируется при помощи МРТ головного мозга. МРТ также применяется для дифференциации эпи- и субдуральных гематом, для оценки состояния базальных структур и ствола мозга.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
По данным рентгенографии черепа устанавливают наличие перелома, который пересекает борозды менингеальных сосудов. В 90% случаев эпидуральная гематома локализуется соответственно месту перелома.
ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АНГИОГРАФИЯ
Эпидуральная гематома может быть подтверждена при проведении церебральной ангиографии, которая выявляет бессосудистую область в форме выпуклой линзы.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать эпидуральную гематому следует с субдуральной гематомой, субдуральной эмпиемой, субдуральной гигромой, менингиомой.
Пример описания
В левой теменной области определяется наличие оболочечной (эпидуральной) гематомы (подострый период), в форме двояковыпуклой линзы, размерами …х…х… см, приблизительным объемом … см3, выявлена частичная компрессия и деформация левого бокового желудочка, латеральная дислокация срединных структур вправо на …см, сужение субарахноидальных борозд левого полушария на уровне гематомы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина эпидуральной гематомы левой теменной области (подострый период) приблизительным объемом … см3, с признаками латеральной дислокации срединных структур вправо.
Список использованной литературы и источников
1. Diagnostic imaging. Brain / [edited by] Anne G. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3rd edition. ELSEVIER. Philadelphia, 2016. P.1237. ISBN: 978-0-323-37754-6
2. Irie F, Le Brocque R, Kenardy J et-al. Epidemiology of traumatic epidural hematoma in young age. J Trauma 2011; 71 (4): 847-53. Pubmed
3. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Дианостическая нейрорадиология, Москва, 2006 г
4. https://radiographia.info/article/epiduralnaya-gematoma
5. https://radiopaedia