Эпидуральные гематомы

Определение

Эпидуральная гематома — скопление крови, заполняющее образовавшееся в результате травмы пространство между костями черепа и твердой мозговой оболочкой.

Эпидуральная гематома формируется при скоплении крови над твердой церебральной оболочкой, что сопровождается отслоением последней от внутренней поверхности костей черепа. Поскольку в возрасте до 2-х лет и после 60-ти лет твердая оболочка плотно спаяна с костями черепа, то в эти возрастные периоды гематомы эпидуральной локализации наблюдаются крайне редко. В среднем эпидуральная гематома составляет около 1-1,5% от всех черепно-мозговых травм, однако при тяжелых ЧМТ она встречается у 9% пострадавших. Наиболее часто эпидуральная гематома встречается среди молодых людей 16-25 лет. В этой возрастной категории 75% случаев составляют лица мужского пола. Среди детей младшего возраста и пожилых эпидуральное кровоизлияние у мальчиков и мужчин отмечается в 2 раза чаще, чем у девочек и женщин.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Эпидуральная гематома имеет травматический генез. Наиболее типичны два механизма травмы.

1. Предмет небольшой площади (молоток, палка, камень, бутылка и пр.) наносит удар по малоподвижной голове.
2. Происходит удар головой о неподвижный предмет (падение с велосипеда, удар об угол полки или ступеньки и т. п.). При этом зоной непосредственного приложения травмирующего фактора чаще всего выступает височная или нижнетеменная области черепа.

Повреждение сосудов зачастую обусловлено вдавленным переломом черепа в 75-95% случаев. Обычно эпидуральная гематома в диаметре не превышает 8 см, а ее объем составляет от 80 до 120 мл, хотя может варьировать в диапазоне 30-250 мл. Отличительной особенностью гематомы эпидуральной локализации является уменьшение ее толщины от центра к периферии. Вследствие ограниченного объема полости черепа скопление крови над твердой оболочкой приводит к внутричерепной гипертензии и сдавлению подлежащих тканей мозга.

Схемы артериального (а) и венозно-синусного (б) источников кровотечения при ЭДГ. Разрыв оболочечной артерии (розовым), ЭДГ (красным), сигмовидный синус (синим), перелом затылочной чешуи (желтым)

Классификация

По источнику:

1) из ветвей оболочечных артерий, чаще всего из средней артерии;

2) из вен наружной поверхности твердой мозговой оболочки и вен диплоэ;

3) из синусов и вен, идущих к синусам.

По локализации:

1) передняя (лобно-височная);

2) средняя (височно-теменная) – наблюдается наиболее часто;

3) задняя (теменно-височно-затылочная);

4) базально-височная.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее частой является классическая клиническая картина эпидурального кровоизлияния, характеризующаяся выраженным светлым промежутком. Типична непродолжительная утрата сознания с его последующим восстановлением или сохранением некоторой оглушенности.

Жалобы на головокружение, слабость, умеренную головную боль. Наблюдается ретро- и конградная амнезия, невыраженная анизорефлексия, некоторая асимметрия носогубных складок, легкие менингеальные знаки, спонтанный нистагм. Состояние первоначально расценивается как легкая или средней тяжести ЧМТ. Длительность светлого промежутка варьирует от 30-40 мин до нескольких часов.

По прошествии светлого периода состояние пострадавшего резко ухудшается. Нарастает головная боль, появляются тошнота и рвота, психомоторное возбуждение сменяется быстро прогрессирующим расстройством сознания: от оглушенности до сопора и комы. Иногда наблюдается стремительное угасание сознания с переходом сразу в кому. Отмечается брадикардия, артериальная гипертензия; в неврологическом статусе — нарастающий брахиоцефальный парез (парез лицевого нерва и мышечная слабость в верхней конечности) с противоположной гематоме стороны. На стороне гематомы наблюдается расширение зрачка, а затем и отсутствие реакции на свет.

Нередко эпидуральная гематома протекает со стертым светлым периодом. Как правило, в таких случаях первоначально происходит глубокое нарушение сознания (кома), и ЧМТ расценивается как тяжелая. Спустя несколько часов кома сменяется сопором, становиться возможен некоторый словесный контакт с пациентом. Такой не ярко выраженный светлый период может продолжаться от нескольких минут до суток. Вслед за этим состояние ухудшается: нарастает возбуждение, которое затем переходит в кому, усугубляется парез вплоть до полной плегии контралатеральных гематоме конечностей.

МРТ-СЕМИОТИКА

Эпидуральные гематомы имеют двояковыпуклую (чечевицеобразную, линзовидную) форму, часто локализуются в области чешуйчатой части височной кости. Она прилегает к своду черепа и имеет ограниченный характер в пределах 1-2 долей, распространение гематом в эпидуральном пространстве ограничено костными швами, в связи с чем они обычно меньше по распространенности, больше по максимальной толщине, чем субдуральные гематомы, в связи с чем при меньшем объеме и раньше вызывают эффект сдавления мозга.

МРТ позволяет четко визуализировать смещенную твердую мозговую оболочку, в виде гипоинтенсивной линии на Т1 и Т2 последовательностях, что помогает отдифференцировать эпидуральную гематому от субдуральной.

МР-картина гематомы в зависимости от стадии распада гемоглобина

Время/стадия	Состав	Т1	Т2
Острейшая (до 24 ч)	Оксигемоглобин	Изоинтенсивный	Гиперинтенсивный
Острая (1-3 дня)	Дезоксигемоглобин	Гипоинтенсивный	Гипоинтенсивный
Ранняя подострая (3-7 дней)	Внутриклеточный метгемоглобин	Изоинтенсивный с гиперинтенсивным ободком	Гипоинтенсивный
Поздняя подострая (1-2 недели)	Внеклеточный метгемоглобин	Гиперинтенсивный	Гиперинтенсивный
Хроническая (более 2 недель)	Ферритин в виде ободка гемосидерина	Гипоинтенсивный	Гипо по периферии (гемосидерин), гипер – в центре

  а)  б)  в)

Пример эпидуральной гематомы. а – схема, б – КТ корон.скан, в – КТ акс.скан, костное окно: линейный перелом, пересекающий сагиттальный шов (источник – верхний сагиттальный синус)

Пример: Т1 и Т2 ВИ. Эпидуральная гематома правой теменной области (подострый период, неоднородный МР-сигнал по Т2 ВИ за счет наличия более свежей крови). Новорожденный 12 дней. Внутричерепная родовая травма в анамнезе.

Пример: Т1 и Т2 ВИ. Эпидуральная гематома правой лобной области (подострый период).

                                                                              Т2                                                                                                                          FLAIR

                                                           Т2 hemo                                                                                                                                    Т1

Пример: двусторонние эпидуральные крупные гематомы в позднюю подострую стадию трансформации, справа – с выраженным масс-эффектом, акс. сканы.

T2 cor

Т1 sag

                                                                  T2 cor                                                                                                                                   Т1 sag

 

                                           DWI B-фактор 1000                                                                                                                 DWI B-фактор 0

Продолжение

Описание примера: в правой лобно-теменной области определяется оболочечное образование неправильной формы, с четкими контурами, неоднородной структуры с признаками геморрагического компонента, размерами: фронтальный - 4,5 см, сагиттальный - 10,4 см, вертикальный - 5,4 см. Масс-эффект выражен в виде дислокации срединных структур влево на 0,5 см, деформации прилежащих отделов правого полушария головного мозга с наличием небольшого вазогенного отека, сужения правого бокового желудочка. Аналогичные изменения выявлены в левой теменной области, размером 1,9х4,1х2,2 см.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина оболочечных образований правой лобно-теменной и левой теменной областей (более вероятно эпидуральные гематомы, переход из ранней подострой в позднюю подострую стадию); дислокации срединных структур.

Показана консультация нгейрохирурга cito!

КТ-СЕМИОТИКА

Решающими методами в диагностике эпидуральной гематомы являются КТ и МРТ головного мозга. В диагностике острых эпидуральных гематом предпочтение отдается КТ головного мозга. КТ обнаруживает костную патологию (переломы) и некоторые типы ранних кровотечений (САК и острые паренхиматозные кровоизлияния).

Изоденсивная и малая по размеру эпидуральная гематома визуализируется при помощи МРТ головного мозга. МРТ также применяется для дифференциации эпи- и субдуральных гематом, для оценки состояния базальных структур и ствола мозга.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

По данным рентгенографии черепа устанавливают наличие перелома, который пересекает борозды менингеальных сосудов. В 90% случаев эпидуральная гематома локализуется соответственно месту перелома.

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АНГИОГРАФИЯ

Эпидуральная гематома может быть подтверждена при проведении церебральной ангиографии, которая выявляет бессосудистую область в форме выпуклой линзы.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать эпидуральную гематому следует с субдуральной гематомой, субдуральной эмпиемой, субдуральной гигромой, менингиомой.

Пример описания

В левой теменной области определяется наличие оболочечной (эпидуральной) гематомы (подострый период), в форме двояковыпуклой линзы, размерами …х…х… см, приблизительным объемом … см3, выявлена частичная компрессия и деформация левого бокового желудочка, латеральная дислокация срединных структур вправо на …см, сужение субарахноидальных борозд левого полушария на уровне гематомы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина эпидуральной гематомы левой теменной области (подострый период) приблизительным объемом … см3, с признаками латеральной дислокации срединных структур вправо.

Список использованной литературы и источников

1. Diagnostic imaging. Brain / [edited by] Anne G. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3rd edition. ELSEVIER. Philadelphia, 2016. P.1237. ISBN: 978-0-323-37754-6
2. Irie F, Le Brocque R, Kenardy J et-al. Epidemiology of traumatic epidural hematoma in young age. J Trauma 2011; 71 (4): 847-53. Pubmed
3. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Дианостическая нейрорадиология, Москва, 2006 г
4. https://radiographia.info/article/epiduralnaya-gematoma

5. https://radiopaedia