Субдуральные гематомы

Определение

Субдуральная гематома — локальное скопление крови, находящееся между твердой и паутинной (арахноидальной) церебральными оболочками. Составляет около 40% от всех внутричерепных кровоизлияний, к которым также относятся эпидуральные и внутримозговые гематомы, желудочковые и субарахноидальные кровоизлияния. В преобладающем большинстве наблюдений, субдуральная гематома выступает следствием черепно-мозговой травмы, частота ее встречаемости при тяжелой ЧМТ доходит до 22%. Гематомы субдуральной локализации могут возникать в любом возрасте, но чаще наблюдаются у людей старше 40 лет. Среди пациентов соотношение мужчин к женщинам составляет 3:1.

Субдуральные гематомы классифицируют на острые (проявляющиеся в первые 3-е суток ЧМТ), подострые (проявляющиеся в период от 3-х суток до 2-х недель с момента травмы) и хронические (проявляющиеся позднее 2-х недель). Согласно МКБ-10, выделяют нетравматическое и травматическое субдуральное кровоизлияние с наличием/отсутствием проникающей в череп раны.

Патогенез

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Субдуральная гематома формируется преимущественно вследствие возникающего в результате ЧМТ разрыва интракраниальных вен, проходящих в субдуральном пространстве. Гораздо реже она возникает вследствие сосудистой церебральной патологии (артерио-венозных мальформаций и аневризм церебральных сосудов, гипертонической болезни, системного васкулита) и нарушений свертывания крови (коагулопатии, терапии антикоагулянтами). Отличием от эпидуральной гематомы является возможность двустороннего образования субдуральной гематомы.

Субдуральная гематома на стороне действия повреждающего агента (гомолатеральная гематома) образуется при малоподвижной голове и небольшой площади контакта с травмирующим предметом. Формирование гематомы возможно и без прямого контакта черепа с травмирующим фактором. Например, при падении на ягодицы или на ноги. Происходящее при этом резкое встряхивание головы обуславливает смещение полушарий мозга внутри черепной коробки, влекущее за собой разрыв интракраниальных вен.

Субдуральная гематома, противоположная стороне повреждения, носит название контрлатеральной. Она формируется при ударе черепа о массивный малоподвижный объект или при действии на неподвижную голову травмирующего предмета с большой площадью контакта. Контрлатеральная субдуральная гематома часто связана с разрывом вен, которые впадают в сагиттальный венозный синус. Намного реже гематомы субдурального пространства обусловлены непосредственным травмированием вен и артерий мозговой коры, происходящем при разрыве твердой церебральной оболочки. На практике часто наблюдаются двусторонние субдуральные гематомы, что связано с одновременным приложением нескольких механизмов травмирования.

Острая субдуральная гематома формируется преимущественно при тяжелой ЧМТ, подострая или хроническая — при легких формах ЧМТ. Хроническая субдуральная гематома заключена в капсулу, которая образуется спустя неделю после травмы благодаря активации фибробластов твердой оболочки мозга. Ее клинические проявления обусловлены нарастающим увеличением объема.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Среди общемозговых проявлений отмечаются расстройства сознания, нарушения психики, цефалгия (головная боль) и рвота. В классическом варианте характерна трёхфазность нарушений сознания: утрата сознания после ЧМТ, последующее восстановление на какое-то время, обозначаемое как светлый промежуток, затем повторная утрата сознания. Однако классическая клиника встречается достаточно редко. Если субдуральное кровоизлияние сочетается с ушибом головного мозга, то светлый промежуток вообще отсутствует. В других случаях он имеет стертый характер.

Длительность светлого промежутка весьма вариабельна: при острой гематоме — несколько минут или часов, при подострой — до нескольких суток, при хронической — несколько недель или месяцев, а иногда и несколько лет. В случае длительного светлого промежутка хронической гематомы его окончание может быть спровоцировано перепадами артериального давления, повторной травмой и др. факторами.

Среди нарушений сознания преобладают дезинтеграционные проявления: сумеречное состояние, делирий, аменция, онейроид. Возможны расстройства памяти, корсаковский синдром, «лобная» психика (эйфория, отсутствие критики, нелепое поведение). Зачастую отмечается психомоторное возбуждение. В ряде случаев наблюдаются генерализованные эпиприступы.

Пациенты, если возможен контакт, жалуются на головную боль, дискомфорт при движении глазными яблоками, головокружение, иррадиацию боли в затылок и глаза, гиперчувствительность к свету. Во многих случаях больные указывают на усиление цефалгии после рвоты. Отмечается ретроградная амнезия. При хронических гематомах возможно снижение зрения. Острые субдуральные гематомы, приводящие к компрессии мозга и масс-эффекту (дислокационному синдрому), сопровождаются признаками поражения мозгового ствола: артериальной гипотонией или гипертензией, дыхательными нарушениями, генерализованными расстройствами тонуса мышц и рефлексов.

Наиболее важным очаговым симптомом выступает мидриаз (расширение зрачка). В 60% случаев острая субдуральная гематома характеризуется мидриазом на стороне ее локализации. Мидриаз противоположного зрачка встречается при сочетании гематомы с очагом ушиба в другом полушарии. Мидриаз, сопровождающийся отсутствием или снижением реакции на свет, типичен для острых гематом, с сохранной реакцией на свет — для подострых и хронических. Мидриаз может сочетаться с птозом и глазодвигательными нарушениями.

Среди очаговой симптоматики можно отметить центральный гемипарез и недостаточность VII пары (лицевого нерва). Нарушения речи, как правило, возникают, если субдуральная гематома располагается в оболочках доминантного полушария.

МРТ-СЕМИОТИКА.

При МРТ головного мозга видно, что располагается субдуральная гематома (СГ) по конвекситальной поверхности, реже вдоль межполушарной щели, намёта мозжечка и в задней черепной ямке. Может быть сочетание СГ с кровоизлиянием в соседние участки мозга, что делает прогноз неблагоприятным. Отображение гематомы при КТ и МРТ зависит от её давности. Характерна форма гематомы в виде серпа, реже плосковыпуклая или неправильная. СГ обычно распространяется на поверхность всего полушария или значительную его часть.

МР-картина гематомы в зависимости от стадии распада гемоглобина

Время/стадия	Состав	Т1	Т2
Острейшая (до 24 ч)	Оксигемоглобин	Изоинтенсивный	Гиперинтенсивный
Острая (1-3 дня)	Дезоксигемоглобин	Гипоинтенсивный	Гипоинтенсивный
Ранняя подострая (3-7 дней)	Внутриклеточный метгемоглобин	Изоинтенсивный с гиперинтенсивным ободком	Гипоинтенсивный
Поздняя подострая (1-2 недели)	Внеклеточный метгемоглобин	Гиперинтенсивный	Гиперинтенсивный
Хроническая (более 2 недель)	Ферритин в виде ободка гемосидерина	Гипоинтенсивный	Гипо по периферии (гемосидерин), гипер – в центре

Проявления обычно обусловлены биохимическими свойствами гемоглобина который варьируют от сроков гематомы. Наиболее чувствительной является FLAIR последовательность.

Сверхострая субдуральная гематома

• T1: изоинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу от серого вещества головного мозга
• T2: интенсивность сигнала варьирует от изо- до гиперинтенсивного
• FLAIR: гиперинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу ЦСЖ

Острая субдуральная гематома

• T1: интенсивность сигнала варьирует от изо- до гиперинтенсивного, по отношению к сигналу от серого вещества головного мозга
• T2: сигнал гипоинтенсивный, по отношению к серому веществу
• FLAIR: гиперинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу ЦСЖ

Подострая субдуральная гематома. Во фронтальной плоскости может иметь двояковыпуклую форму, а не форму полумесяца, которая является типичной в аксиальной плоскости

• T1: обычно имеет гиперинтенсивный сигнал за счет наличия метгемоглобина
• T2: обычно гиперинтенсивный сигнал
• FLAIR: гиперинтенсивный сигнал

Хроническая субдуральная гематома

• T1: изоинтенсивный сигнал, относительно сигнала от ЦСЖ при повторных кровтечениях или инфицирование может иметь гиперинтенсивный МР сигнал
• T2: изоинтенсивный сигнал, относительно сигнала от ЦСЖ при повторных кровтечениях или инфицирование может иметь гипоинтенсивный МР сигнал
• FLAIR: гиперинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу ЦСЖ

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Решающими методами в диагностике субдуральной гематомы являются КТ и МРТ головного мозга. В диагностике острых гематом предпочтение отдается КТ головного мозга.

КТ – метод выбора в острейшую и острую стадии (первые 24 ч – 3 дня); обнаруживает костную патологию (переломы) и некоторые типы ранних кровотечений (САК и острые паренхиматозные кровоизлияния). Признак "водоворота" - это признак активного кровотечения. Проявления субдуральной гематомы при КТ зависят от давности и степени организации гематомы - в среднем плотность субдуральной гематомы снижается на 1,5 HU в день.

Рентгенография черепа при наличии КТ или МРТ нецелесообразна.

При проведении ангиографии церебральных сосудов выявляется характерный «симптом каймы» - серповидная зона аваскуляризации.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать субдуральную гематому следует с субдуральной эмпиемой, эпидуральной гематомой, субдуральной гигромой, арахноидальной кисты, расширением субарахноидальных пространств за счёт атрофии головного мозга, двигательными артефактами.

Источник: https://radiopaedia. Субдуральная гематома. Схема, Т2 и Т1 ВИ. Субдуральная гематома правого полушария (острый период).

Т2 и Т1 ВИ. Субдуральная гематома левого полушария (подострый период).

https://radiopaedia Т2 и Т1 ВИ. Субдуральная гематома левого полушария (хронический период).

Пример описания

В левой гемисфере мозга определяется наличие оболочечной (субдуральной) гематомы (подострый период) максимальной толщиной … см, протяженностью в сагиттальной плоскости …см, вертикальной плоскости … см, приблизительным объемом см3, выявлена частичная компрессия и деформация левого бокового желудочка, сужение субарахноидальных борозд левого полушария.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина субдуральной гематомы левой гемисферы мозга (подострый).

Список использованной литературы и источников

1. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Дианостическая нейрорадиология, Москва, 2006 г
2. http://mrtspb.info/luchevaya-diagnostika/luchevaya-diagnostika-boleznej
3. https://radiographia.info/article/subduralnaya-gematoma
4. https://radiomed.ru/publications/gm-g-vnutrimozgovye-gematomy
5. https://radiopaedia.org/cases/subacute-subdural-haematoma-1