Субарахноидальные кровоизлияния

Определение

Субарахноидальное кровоизлияние - состояние, обусловленное мозговым кровотечением, при котором кровь скапливается в подпаутинном пространстве церебральных оболочек. Характеризуется интенсивной и резкой головной болью, кратковременной потерей сознания и его спутанностью в сочетании с гипертермией и менингеальным симптомокомплексом.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) представляет собой отдельный вид геморрагического инсульта, при котором излитие крови происходит в субарахноидальное (подпаутинное) пространство. Последнее располагается между арахноидальной (паутинной) и мягкой церебральными оболочками, содержит цереброспинальную жидкость. Кровь, излившаяся в подпаутинное пространство, увеличивает объем находящейся в нем жидкости, что приводит к повышению внутричерепного давления. Происходит раздражение мягкой церебральной оболочки с развитием асептического менингита. Спазм сосудов, возникающий в ответ на кровотечение, может стать причиной ишемии отдельных участков головного мозга с возникновением ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки.

Эпидемиология

Субарахноидальное кровоизлияние составляет около 10% всех ОНМК. Частота его встречаемости за год варьирует от 6 до 20 случаев на 100 тыс. населения. Как правило, САК диагностируется у лиц старше 20 лет, наиболее часто (до 80% случаев) в возрастном промежутке от 40 до 65 лет.

ГЕНЕЗ

Причины субарахноидальных кровоизлияний:

• травматическое субарахноидальное кровоизлияние (ассоциированно с ушибом головного мозга). Субарахноидальное кровоизлияние травматического генеза происходит при ЧМТ и обусловлено ранением сосудов при переломе черепа, ушибе головного мозга или его сдавлении. Примером подобного САК может служить субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное родовой травмой новорожденного.
• спонтанное

- разрыв мешотчатой аневризмы: 85%

- перимезэнцефальное кровоизлияние: 10%

- артериовенозная мальформация (АВМ)

- дуральная артерио-венозная фистула

- спинальная артериовенозная мальформация

- венозный инфаркт

- апоплексия гипофиза

- прием кокаина

- церебральный васкулит

Субарахноидальное кровоизлияние может возникать вследствие расслоения позвоночной или сонной артерии. Редкими факторами САК выступают миксома сердца, церебральная опухоль, васкулит, ангиопатия при амилоидозе, серповидно-клеточная анемия, различные коагулопатии, антикоагулянтное лечение.

Наряду с непосредственными причинами возникновения САК выделяют способствующие факторы: артериальную гипертензию, алкоголизм, атеросклероз и гиперхолестеринемию, курение.

В 15-20% САК установить причину кровоизлияния не удается.

КЛАССИФИКАЦИЯ САК

В соответствии с этиофактором субарахноидальное кровоизлияние классифицируется на посттравматическое и спонтанное.

В зависимости от зоны кровоизлияния различают изолированное и сочетанное САК. Последнее, в свою очередь, подразделяется на субарахноидально-вентрикулярное, субарахноидально-паренхиматозное и субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

В мировой медицине широко применяется классификация Фишера, основанная на распространенности САК по результатам КТ головного мозга.

В соответствии с ней выделяют:

класс 1 — кровь отсутствует,

класс 2 — САК толщиной менее 1мм без сгустков,

класс 3 — САК толщиной более 1 мм или с наличием сгустков,

класс 4 — преимущественно паренхиматозное или желудочковое кровоизлияние.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Предвестники САК наблюдаются у 10-15% больных. Они обусловлены наличием аневризмы с истонченными стенками, через которые просачивается жидкая часть крови. Время возникновения предвестников варьирует от суток до 2 недель перед САК. Некоторые авторы выделяют его как догеморрагический период. В это время пациенты отмечают преходящие цефалгии, головокружения, тошноту, транзиторную очаговую симптоматику (поражение тройничного нерва, глазодвигательные расстройства, парезы, нарушения зрения, афазию и пр.). При наличии гигантской аневризмы клиника догеморрагического периода имеет опухолеподобный характер в виде прогрессирующей общемозговой и очаговой симптоматики.

Субарахноидальное кровоизлияние манифестирует остро возникающей интенсивной головной болью и расстройствами сознания. При аневризматическом САК наблюдается необычайно сильная, молниеносно нарастающая цефалгия. При расслоении артерий головная боль носит двухфазный характер. Типична краткосрочная потеря сознания и сохраняющаяся до 5-10 суток спутанность сознания. Возможно психомоторное возбуждение. Продолжительная потеря сознания и развитие его тяжелых нарушений (комы) свидетельствуют в пользу тяжелого кровотечения с излитием крови в церебральные желудочки.

Патогномоничным признаком САК выступает менингеальный симптомокомплекс: рвота, ригидность мышц затылка, гиперестезия, светобоязнь, оболочечные симптомы Кернига и Брудзинского. Он появляется и прогрессирует в первые сутки кровоизлияния, может иметь различную выраженность и сохраняться от нескольких дней до месяца. Присоединение очаговой неврологической симптоматики в первые сутки говорит в пользу сочетанного паренхиматозно-субарахноидального кровоизлияния. Более позднее появление очаговых симптомов может являться следствием вторичного ишемического поражения мозговых тканей, что наблюдается в 25% САК.

Обычно субарахноидальное кровоизлияние протекает с подъемом температуры до фебрилитета и висцеро-вегетативными расстройствами. В 10% случаев возникают эпиприступы.

Атипичные формы САК. У трети пациентов субарахноидальное кровоизлияние имеет атипичное течение, маскирующееся под пароксизм мигрени, острый психоз, менингит, гипертонический криз, шейный радикулит.

МРТ-СЕМИОТИКА.

В первые часы МР-картина может быть нормальной. Через 48-72 часа после кровоизлияния информативность МРТ увеличивается по сравнению с КТ.

Проявления обычно обусловлены биохимическими свойствами гемоглобина который варьируют от сроков кровоизлияния.

Острое субарахноидальное кровоизлияние: гиперинтенсивное на Т2-ВИ и изоинтенсивное на Т1-ВИ. В острой фазе чувствительность Т1- и Т2- ВИ составляет лишь 36-50%, она выше для изображений, взвешенных по протонной плотности и для FLAIR -изображений.

Подострое субарахноидальное кровоизлияние (дольше 5 дней): чувствительность Т1-ВИ и изображений, взвешенных по протонной плотности, приближается к 100% и, следовательно, превосходит КТ.

Хроническое субарахноидальное кровоизлияние: на Т2-ВИ и Т2-hemo определяется гипоинтенсивная зона вдоль прилежащей мягкой мозговой оболочки.

https://radiopaedia https://radiopaedia

Субарахноидальное кровоизлияние. Схема и Т1-ВИ, акс. сканы (подострый период).

Т1 ВИ (подострый период). https://radiopaedia