Субарахноидальные кровоизлияния

Определение

Субарахноидальное кровоизлияние - состояние, обусловленное мозговым кровотечением, при котором кровь скапливается в подпаутинном пространстве церебральных оболочек. Характеризуется интенсивной и резкой головной болью, кратковременной потерей сознания и его спутанностью в сочетании с гипертермией и менингеальным симптомокомплексом.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) представляет собой отдельный вид геморрагического инсульта, при котором излитие крови происходит в субарахноидальное (подпаутинное) пространство. Последнее располагается между арахноидальной (паутинной) и мягкой церебральными оболочками, содержит цереброспинальную жидкость. Кровь, излившаяся в подпаутинное пространство, увеличивает объем находящейся в нем жидкости, что приводит к повышению внутричерепного давления. Происходит раздражение мягкой церебральной оболочки с развитием асептического менингита. Спазм сосудов, возникающий в ответ на кровотечение, может стать причиной ишемии отдельных участков головного мозга с возникновением ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки.

Эпидемиология

Субарахноидальное кровоизлияние составляет около 10% всех ОНМК. Частота его встречаемости за год варьирует от 6 до 20 случаев на 100 тыс. населения. Как правило, САК диагностируется у лиц старше 20 лет, наиболее часто (до 80% случаев) в возрастном промежутке от 40 до 65 лет.

ГЕНЕЗ

Причины субарахноидальных кровоизлияний:

• травматическое субарахноидальное кровоизлияние (ассоциированно с ушибом головного мозга). Субарахноидальное кровоизлияние травматического генеза происходит при ЧМТ и обусловлено ранением сосудов при переломе черепа, ушибе головного мозга или его сдавлении. Примером подобного САК может служить субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное родовой травмой новорожденного.
• спонтанное

- разрыв мешотчатой аневризмы: 85%

- перимезэнцефальное кровоизлияние: 10%

- артериовенозная мальформация (АВМ)

- дуральная артерио-венозная фистула

- спинальная артериовенозная мальформация

- венозный инфаркт

- апоплексия гипофиза

- прием кокаина

- церебральный васкулит

Субарахноидальное кровоизлияние может возникать вследствие расслоения позвоночной или сонной артерии. Редкими факторами САК выступают миксома сердца, церебральная опухоль, васкулит, ангиопатия при амилоидозе, серповидно-клеточная анемия, различные коагулопатии, антикоагулянтное лечение.

Наряду с непосредственными причинами возникновения САК выделяют способствующие факторы: артериальную гипертензию, алкоголизм, атеросклероз и гиперхолестеринемию, курение.

В 15-20% САК установить причину кровоизлияния не удается.

КЛАССИФИКАЦИЯ САК

В соответствии с этиофактором субарахноидальное кровоизлияние классифицируется на посттравматическое и спонтанное.

В зависимости от зоны кровоизлияния различают изолированное и сочетанное САК. Последнее, в свою очередь, подразделяется на субарахноидально-вентрикулярное, субарахноидально-паренхиматозное и субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

В мировой медицине широко применяется классификация Фишера, основанная на распространенности САК по результатам КТ головного мозга.

В соответствии с ней выделяют:

класс 1 — кровь отсутствует,

класс 2 — САК толщиной менее 1мм без сгустков,

класс 3 — САК толщиной более 1 мм или с наличием сгустков,

класс 4 — преимущественно паренхиматозное или желудочковое кровоизлияние.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Предвестники САК наблюдаются у 10-15% больных. Они обусловлены наличием аневризмы с истонченными стенками, через которые просачивается жидкая часть крови. Время возникновения предвестников варьирует от суток до 2 недель перед САК. Некоторые авторы выделяют его как догеморрагический период. В это время пациенты отмечают преходящие цефалгии, головокружения, тошноту, транзиторную очаговую симптоматику (поражение тройничного нерва, глазодвигательные расстройства, парезы, нарушения зрения, афазию и пр.). При наличии гигантской аневризмы клиника догеморрагического периода имеет опухолеподобный характер в виде прогрессирующей общемозговой и очаговой симптоматики.

Субарахноидальное кровоизлияние манифестирует остро возникающей интенсивной головной болью и расстройствами сознания. При аневризматическом САК наблюдается необычайно сильная, молниеносно нарастающая цефалгия. При расслоении артерий головная боль носит двухфазный характер. Типична краткосрочная потеря сознания и сохраняющаяся до 5-10 суток спутанность сознания. Возможно психомоторное возбуждение. Продолжительная потеря сознания и развитие его тяжелых нарушений (комы) свидетельствуют в пользу тяжелого кровотечения с излитием крови в церебральные желудочки.

Патогномоничным признаком САК выступает менингеальный симптомокомплекс: рвота, ригидность мышц затылка, гиперестезия, светобоязнь, оболочечные симптомы Кернига и Брудзинского. Он появляется и прогрессирует в первые сутки кровоизлияния, может иметь различную выраженность и сохраняться от нескольких дней до месяца. Присоединение очаговой неврологической симптоматики в первые сутки говорит в пользу сочетанного паренхиматозно-субарахноидального кровоизлияния. Более позднее появление очаговых симптомов может являться следствием вторичного ишемического поражения мозговых тканей, что наблюдается в 25% САК.

Обычно субарахноидальное кровоизлияние протекает с подъемом температуры до фебрилитета и висцеро-вегетативными расстройствами. В 10% случаев возникают эпиприступы.

Атипичные формы САК. У трети пациентов субарахноидальное кровоизлияние имеет атипичное течение, маскирующееся под пароксизм мигрени, острый психоз, менингит, гипертонический криз, шейный радикулит.

МРТ-СЕМИОТИКА.

В первые часы МР-картина может быть нормальной. Через 48-72 часа после кровоизлияния информативность МРТ увеличивается по сравнению с КТ.

Проявления обычно обусловлены биохимическими свойствами гемоглобина который варьируют от сроков кровоизлияния.

Острое субарахноидальное кровоизлияние: гиперинтенсивное на Т2-ВИ и изоинтенсивное на Т1-ВИ. В острой фазе чувствительность Т1- и Т2- ВИ составляет лишь 36-50%, она выше для изображений, взвешенных по протонной плотности и для FLAIR -изображений.

Подострое субарахноидальное кровоизлияние (дольше 5 дней): чувствительность Т1-ВИ и изображений, взвешенных по протонной плотности, приближается к 100% и, следовательно, превосходит КТ.

Хроническое субарахноидальное кровоизлияние: на Т2-ВИ и Т2-hemo определяется гипоинтенсивная зона вдоль прилежащей мягкой мозговой оболочки.

https://radiopaedia https://radiopaedia

Субарахноидальное кровоизлияние. Схема и Т1-ВИ, акс. сканы (подострый период).

Т1 ВИ (подострый период). https://radiopaedia

http://mritest.ru

Предмостовое субарахноидальное кровоизлияние. МРТ, Т1-ВИ в аксиальной плоскости. Гиперинтенсивный субстрат в предмостовой цистерне (стрелки)

Т2 коронал. скан и Т2-hemo акс.скан. Хронический период субарахноидального кровоизлияния. Отложения гипоинтенсивного гемосидерина в субарахноидальных пространствах (стрелки).

Другие методы визуализации:

КТ-СЕМИОТИКА

Хотя МРТ более чувствительна чем КТ к наличию крови в субарахноидальных пространствах и к выявлению причин кровоизлияния, логистические ограничения и меньшая доступность в большинстве случаев приводит к тому, что первоначальным исследованием обычно является компьютерная томография.

КТ – метод выбора в острейшую и острую стадии (первые 24 ч – 3 дня). Чувствительность КТ составляет 85-100% в первые 24 ч, после чего она снижается.

Обнаружение крови под паутинной оболочкой является показанием к церебральной ангиографии с целью установления источника кровотечения. Проводится современная неинвазивная КТ или МРТ-ангиография. У пациентов с наиболее тяжелой степенью САК ангиография осуществляется после стабилизации их состояния. Если источник кровотечения не удается определить, то рекомендуется повторная ангиография через 3-4 нед.

ЦАГ: церебральная ангиография. Цифровая субстракционная ангиография остается "золотым стандартом" в диагностике сосудистых патологии и в большинстве клиник, даже при выявленной при КТ или МРТ причине кровоизлияния, перед хирургическим вмешательством выполняется субстракционная ангиография. Преимущества ЦАГ: 1. высокое пространственное разрешение: позволяет лучше визуализировать мелкие сосуды, шейку аневризмы и прилежащие сосуды 2. временное разрешение: визуализируется поступление и вымывание контраста в сосудистой мальформации, давая важную информацию о питающих сосудах (нарп. артериовенозные мальформации (АВМ) или дуральные артериовенозные фистулы (ДАВФ))

Рентгенография черепа при травматических субарахноидальных кровоизлияниях целесообразно проводить для исключения переломов, при отсутствии данных КТ.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать субарахноидальное кровоизлияние следует с бактериальным менингитом, туберкулезным менингитом, гранулематозным менингитом, нейросаркоидозом, карциноматозом мозговых оболочек.

Пример описания

Субарахноидальное кровоизлияние. В субарахноидальных пространствах обеих лобных долей и цистернальном пространстве (уточнить название цистерны по другим срезам) справа визуализируется небольшое количество крови (подострый период).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина субарахноидального кровоизлияния (подострый период).

Список использованной литературы и источников

Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология, Москва, 2006 г
http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/subarachnoid-hemorrhage.
https://radiographia.info/article/subarakhnoidalnoe-krovoizliyanie
https://radiomed.ru/publications/gm-vnutricherepnye-netravmaticheskie-krovoizliyaniya-s
https://radiopaedia.org/articles/subarachnoid-haemorrhage
http://mritest.ru/article/Golovnoj_mozg-osnovn/Anevrizmy/Subarahnoidalnoe_kro