Аденокарцинома поджелудочной железы

Определение

Протоковая аденокарцинома (син.: рак поджелудочной железы, рак экзокринной части поджелудочной железы) - это тяжелая форма рака, которая плохо поддается лечению и имеет очень неблагоприятные прогнозы.

Патогенез

Микроскопически большинство протоковых аденокарцином поджелудочной железы являются высоко- или умереннодифференцированными опухолями. Диаметр новообразования варьирует в пределах 1,5—10 см. Макроскопически опухоль представляет собой плотноватый узел с нечеткими границами, беловатый или бело-желтоватый на разрезе, нередко с мельчайшими кистами, практически не содержащий зон некроза и кровоизлияний. В головке органа многие такие узлы связаны с общим желчным или панкреатическим протоками и способствуют стенозу или даже обструкции этих протоков. Проксимальнее такого поражения возникает расширение всей системы каждого из названных протоков. Распространяется опухоль по лимфоузлам и кровотоку в двенадцатиперстную кишку, печень, желудок, легкие

Эпидемиология

На протоковую аденокарциному приходится 85—90 % всех новообразований поджелудочной железы. Примерно 2/3 больных с этой опухолью, среди которых преобладают мужчины, старше 60 лет.

По локализации до 70 % протоковых аденокарцином определяются в головке, около 10 % в теле и примерно столько же в хвосте поджелудочной железы, а еще 10 % приходится на комбинированную локализацию опухоли.

Факторы риска возникновения злокачественной опухоли поджелудочной железы:

  • неправильное питание. Постоянное употребление жирной пищи, еда всухомятку, отсутствие режима – все это вызывает проблемы с пищеварением;
  • вредные привычки (алкоголь и курение). Доказано, что человек, выкуривающий по пачке сигарет в день, подвержен развитию рака в 4 раза больше;
  • наличие гена, который может принимать участие в формировании опухоли поджелудочной железы;
  • наследственные заболевания. К недугам, которые передаются по наследству и содействуют возникновению АПЖ, относятся: аденоматозный полипоз, синдром Гарднера, атаксия-телеангиэктазия, наследственный панкреатит. Последний в 40% случаев вызывает рак у людей пенсионного возраста;
  • операции на желудке (гастроэктомия или резекция). Такие вмешательства влияют на систему пищеварения, из-за чего нарушается функционирование поджелудочной и риск заболеть аденокарциномой возрастает в 3 раза;
  • воздействие химикатов;
  • сидячий образ жизни, лишний вес.

Такие заболевания, как цирроз печени, сахарный диабет и панкреатит, протекая в хронической форме длительное время, могут спровоцировать появление рака.

3 степени дифференцировки рака поджелудочной железы:

  • низкодифференцированная аденокарцинома ПЖ.
  • умеренно дифференцированная аденокарцинома ПЖ.
  • высокодифференцированная аденокарцинома ПЖ

Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы подразделяется на следующие типы:

  • Светлоклеточная аденокарцинома поджелудочной железы.
  • Муцинозная аденокарцинома поджелудочной железы.
  • Солидно-псевдопапиллярная.
  • Папиллярная.
  • Ецинарноклеточная цистаденокарцинома.
  • Ацинарноклеточная аденокарцинома.
  • Серозная цистаденокарцинома.

Стадирование рака поджелудочной железы

Стадии (TNM) рака поджелудочной железы, в модификации Американского объединенного онкологического комитета (American Joint Committee on Cancer, 2002).

T - опухоль.

T - первичной опухоли нет.

Tis - карцинома in situ.

T 1 - опухоль расположена в пределах железы; размеры - до 2 см.

T 2 - опухоль расположена в пределах железы; размеры - более 2 см.

T 3 - опухоль выходит за пределы железы (инвазия двенадцатиперстной кишки, желчного протока, портальной или верхней брыжеечной вен), но без вовлечения чревного ствола или верхней брыжеечной артерии.

T4 - инвазия опухоли чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

N - региональные лимфоузлы.

N - в региональных лимфоузлах нет метастазов.

N 1 - метастазы в региональных лимфоузлах.

M - отдаленные метастазы.

M - нет отдаленных метастазов.

M 1 - отдаленные метастазы.

Определение стадии рака поджелудочной железы

Стадия 0: Tis, N0, M0.

Стадия IA: T1, N0, M0.

Стадия IB: T2, N0, M0.

Стадия IIA: T3, N0, M0.

Стадия IIB: T1-3, N1, M0.

Стадия III: T4, любые N, M0.

Стадия IV: любая T, любые N, M1

Визуализация

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: УЗИ, КТ, МРТ.

Клинические проявления

Поскольку более половины таких опухолей локализуются в головке поджелудочной железы, клиническая симптоматика складывается из постепенно нарастающих эпигастральных болей с иррадиацией в поясницу, похудания, признаков сахарного диабета, реже желтухи, еще реже тромбофлебита, гипогликемии, гиперкальциемии и эндокардита. Половина пациентов имеют в анамнезе менее чем двухлетний инсулинорезистентный сахарный диабет с высокими сывороточными уровнями островкового полиполипептидного амилоида, а 20 % больных — более чем двухлетний диабет. Больные, у которых поражены тело или хвост поджелудочной железы, имеют также признаки метастазирования в печень или прорастания в брюшину (с асцитом). Вариант осложнения — механическая желтуха и обструктивный хронический панкреатит. Кроме того, вовлечение в опухолевый процесс ампулы двенадцатиперстной кишки сопровождается изъязвлением ее слизистой оболочки. Частая находка — прорастание опухоли в забрюшинные ткани и инвазия в брыжеечные сосуды и нервы. В запущенных случаях наблюдается инвазия опухоли в брюшину, желудок и желчный пузырь. Для протоковых аденокарцином тела и хвоста поджелудочной железы характерны обструкция проксимальной части вирсунгова протока, прорастание в ретроперитонеальные ткани между поджелудочной железой, селезенкой, желудком, левым надпочечником, а позднее также в брюшину с формированием перитонеального карциноматоза. Перечисленные органы могут и вторично поражаться опухолевой тканью.

Лучевая диагностика

КТ-семиотика. КТ – наиболее практичный метод диагностики, стадирования и оценки резектабельности. По данным КТ протоковая аденокарцинома – гиповаскулярная опухоль, наиболее часто может быть отдифференцирована от окружающих нормальных тканей во время паренхиматозной фазы контрастирования. Хорошо визуализируется обструкция протока поджелудочной железы и желчного протока.

КТ. Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы. Гиповаскулярная злокачественная опухоль хвоста поджелудочной железы, прорастающая в ворота селезенки и желудок.

C:\Users\EBolhovitina\Desktop\05_0875_11c.gif

КТ. Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы. Признаки распространения опухоли на чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию.

МРТ-семиотика. Гипоинтенсивная опухоль на Т1-ВИ, слабо накапливает контраст, слегка гипоинтенсивная на Т2-ВИ, в комбинации с МРХПГ можно с достаточной детализацией визуализировать проток поджелудочной железы и желчевыводящие пути. Визуализируется в виде объемного образования с нечетко определяемыми краями, плохо васкуляризирована. Расширение протока поджелудочной железы (ранний симптом) и желчного протока (симптом двойного протока). Отмечается ранняя инфильтрация забрюшинной жировой клетчатки, рядом расположенных сосудистых структур и соседних органов. Часто метастазирует в печень и лимфатические узлы.

C:\Users\EBolhovitina\Desktop\1.jpgC:\Users\EBolhovitina\Desktop\084.jpg

Т1-FS + C Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы, гиповаскулярная опухоль головки поджелудочной железы.

C:\Users\EBolhovitina\Desktop\05_0875_02b.gif

Т1. Протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы.

C:\Users\EBolhovitina\Desktop\_image6.jpg

Т1-ВИ, Т2-ВИ tra. Протоковая аденокарцинома тела поджелудочной железы, расширение вирсунгова протока проксимальнее блока.

C:\Users\EBolhovitina\Desktop\05_0875_11a.gif C:\Users\EBolhovitina\Desktop\05_0875_11b.gif

Т1-FS +C tra, cor. Признаки инвазии протоковой аденокарциномы в чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию.

C:\Users\EBolhovitina\Desktop\05_0875_03a.gif

МРХПГ. Выраженная билиарная гипертензия и расширение вирсунгова протока при аденокарциноме головки поджелудочной железы.

Дифференциальный диагноз

  • хронический панкреатит
  • аутоимунный панкреатит
  • метастазы
  • эндокринные опухоли
  • солидная папиллярная опухоль
  • слизистая цистаденокарцинома.

Пример описания

Описательная часть 1. Определяется очаговое снижение интенсивности МР сигнала по Т1 FS и Т2 от паренхимы головки поджелудочной железы общими размерами … см с нечеткостью контуров, без увеличения поперечного размера головки железы (… см). Вирсунгов проток в проекции головки четко не дифференцирован. В проекции тела и хвоста железы Вирсунгов проток расширен до - … см, имеет неровные контуры. Паренхима железы в области тела и хвоста с признаками выраженных атрофических изменений, поперечный размер тела … см, хвоста железы … см. Парапанкреатическая клетчатка в области головки с признаками инфильтрации.

После проведения динамического внутривенного усиления патологически измененная зона не накапливает контрастное вещество в артериальную фазу, с диффузным неоднородным накоплением в паренхиматозную фазу и диффузным накоплением на отсроченных томограммах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина очаговых изменений (заболевания; может соответствовать протоковой аденокарциноме) головки поджелудочной железы; билиарной гипертензии и расширения вирсунгова протока проксимальнее блока.

Описательная часть 2. В проекции хвоста поджелудочной железы (на уровне Th..-L.. сегментов) визуализируется многоузловое объемное образование с неровными, местами нечеткими контурами, неоднородной структуры. Верхние отделы образования тканевой интенсивности тесно прилежат к нижней стенке желудка, граница между ними не дифференцируется; задне-латеральным контуром в верхних отделах прилежит к селезенке, в нижних - к левой почке. Общие максимальные размеры образования … см.

Интактные отделы поджелудочной железы поперечными размерами: головка … см, проксимальные отделы тела … см, имеют неровные контуры, структура с нерезко выраженным стромальным компонентом дистальные отделы и хвост не дифференцируются. Проток поджелудочной железы не расширен (до … см), в проекции дистальных отделов тела и хвоста не дифференцируется.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: При "нативном" исследовании МР картина может соответствовать многоузловому объемному образованию в проекции хвоста поджелудочной железы c признаками инфильтративного роста в стенку желудка.

Список использованной литературы и источников

1. http://medicalplanet.su/oncology/184.html Обращение к источнику 24.01.2018 г
2. http://onkolog-24.ru/zhelezistyj-rak-podzheludochnoj-zhelezy.html Обращение к источнику 24.01.2018 г
3. http://mritest.ru/article/Hirurgija/Podzheludochnaja_zhe/Protokovaja_adenokar Обращение к источнику 24.01.2018 г
4. https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.05.0875 Обращение к источнику 24.01.2018 г
5. Лучевая диагностика. Желудочно-кишечный тракт/ Ханс-Юрген Брамбс / Под ред. проф. М.Ю. Валькова.- Москва “МЕДпресс-информ” , 2010.
6. https://www.mrtexpert.ru/articles/214 Обращение к источнику 24.01.2018 г

База исследований